Heilberufe

Die Bundesregierung hat die Auszahlung eines Pflegebonus als Anerkennung für die herausragende Leistung der im Pflegebereich beschäftigten Personen beschlossen. Entsprechend dem Koalitionsvertrag werden je 500 Mio. € für den Pflegebonus im Bereich der Krankenhäuser und der Pflegeeinrichtungen zur Verfügung gestellt – insgesamt also 1 Mrd. €. Pandemiebedingte Sonderzahlungen (also auch der Pflegebonus) sind bis zu einem Betrag von 4.500 € steuer- und sozialabgabenfrei.

Die Auszahlung in den Kliniken sieht wie folgt aus: Krankenhäuser, in denen 2021 mehr als zehn Coronapatienten länger als 48 Stunden beatmet wurden, erhalten 500 Mio. € zur Auszahlung an ihre Angestellten. Den Bonus erhalten Pflegefachkräfte in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und Intensivpflegefachkräfte, die im Jahr 2021 mindestens 185 Tage im Krankenhaus beschäftigt waren. Die Höhe des Bonus richtet sich individuell nach der Anzahl der im Krankenhaus beschäftigten Anspruchsberechtigten und wird auf Grundlage der Meldungen der Krankenhäuser durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus berechnet. Die Prämie der Intensivpflegekräfte soll dabei um das 1,5-fache höher liegen als für Pflegefachkräfte auf bettenführenden Stationen.

Für die Auszahlung in der Alten- und Langzeitpflege werden Pflegeeinrichtungen verpflichtet, ihren Beschäftigten bis spätestens 31.12.2022 den Pflegebonus auszuzahlen. Berechtigt sind alle Beschäftigten, die zwischen dem 01.11.2020 und dem 30.06.2022 mindestens drei Monate in oder für eine zugelassene Pflegeeinrichtung tätig waren. Die Höhe wird – gestaffelt nach Nähe zur Versorgung, Qualifikation und Umfang – wie folgt bemessen:

Die Bundesländer und Pflegeeinrichtungen können den Pflegebonus jedoch individuell erhöhen. Darüber hinaus regelt das Pflegebonusgesetz Konkretisierungen in Bezug auf die Zahlung von Löhnen nach Tarif in der Pflege und zum Pflegeentgeltwert für Krankenhäuser ohne vereinbartes Pflegebudget.

Das Gesetz weitet den begünstigten Personenkreis aus: Künftig gilt die Steuerfreiheit auch für Zahlungen an Beschäftigte in Einrichtungen für ambulantes Operieren, bestimmte Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Dialyseeinrichtungen, Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Rettungsdienste.

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung, wenn ein Nichtarzt unter Vorgabe, er habe eine Approbation, medizinische Handlungen an Patienten vornimmt. Das Bundessozialgericht (BSG) stellte in seiner Entscheidung jedoch klar, dass dies nicht für nachweislich eigenständige und abgrenzbare Behandlungsschritte (z.B. Operationen) gilt, von denen der Nichtarzt ausgeschlossen war.

Im zugrunde liegenden Fall verklagte eine Krankenkasse ein Krankenhaus auf Rückzahlung der Vergütung für Behandlungen, an denen ein angestellter Arzt des Krankenhauses mitgewirkt hatte. Zuvor hatte sich nämlich herausgestellt, dass der infrage stehende „Arzt“ durch Fälschung seiner Zeugnisse seine Approbation erschlichen hatte. Während das Sozialgericht die Klage abwies, verurteilte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen das Krankenhaus zur vollständigen Rückerstattung der noch ausstehenden Vergütung.

Die Revision des Krankenhauses hatte teilweise Erfolg. Das BSG entschied, dass nur jene Teile zurückzuerstatten seien, an denen der Nichtarzt auch tatsächlich mitgewirkt habe. Es begründete seine Entscheidung damit, dass für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt beteiligt gewesen sei, eine Vergütung wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung verankerten Arztvorbehalts ausgeschlossen sei. Die Approbation sei neben der fachlichen Qualifikation nur ein Indikator für die aufzubringende Mindestqualifikation eines Arztes. Fehle es an der geforderten Mindestqualifikation, verletze dies den Arztvorbehalt und somit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot – unerheblich, ob die vorgenommenen Handlungen fehlerfrei ergingen.

Eine Ausnahme müsse im Gegenzug für jene Teile der Behandlung gelten, an denen der Nichtarzt gar nicht beteiligt war. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle keine darüberhinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Es müsse abschließend also geprüft werden, ob eigene und abgrenzbare Behandlungsschritte vorliegen, an denen der Nichtarzt nicht beteiligt war, und ob für diese dann der Vergütungsausschluss folglich nicht gelte.

Honorarärzte, die bei einer Klinik beschäftigt sind, sind abhängig beschäftigt und somit sozialversicherungspflichtig, so entschied das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG). Ob jemand abhängig beschäftigt, also Arbeitnehmer ist, wird anhand einer Gesamtabwägung aller Umstände festgestellt. Bezeichnungen im Arbeitsvertrag als „Honorar“ oder „freier Mitarbeiter“ stellen nur Anhaltspunkte für eine selbstständige Tätigkeit dar und sind nicht abschließend.

Eine Ärztin war in einer psychiatrischen Klinik als Honorarärztin tätig. Laut ihrem Arbeitsvertrag zählten zu ihren Aufgaben unter anderem die psychotherapeutische Notfallversorgung von Patienten und die Patientenaufnahme. Ihre Dienstzeiten wurden individuell vereinbart, wobei Ausfälle frühzeitig angezeigt werden mussten, damit sich die Klinik um Ersatz kümmern konnte. Ihr vereinbartes Honorar betrug werktags 250 €, an Sonn- und Feiertagen 360 €. Für jede durchgeführte Patientenaufnahme war eine zusätzliche Vergütung von 23 € vorgesehen. Die Ärztin übernahm auch nächtliche Bereitschaftsdienste. Sozialversicherungsbeiträge wurden für die Ärztin und für weitere auf Honorarbasis angestellte Ärzte von der Klinik nicht abgeführt. Nach einer Betriebsprüfung durch den Sozialversicherungsträger erhielt die Klinik Nachzahlungsaufforderungen für die Beiträge zur Sozialversicherung und für Umlagebeiträge in Höhe von ca. 33.370 €. Der Sozialversicherungsträger ging in seinem Bescheid davon aus, dass alle von der Klinik eingesetzten Ärzte als abhängig beschäftigt anzusehen und dadurch grundsätzlich auch versicherungspflichtig seien.

Die Klage der Klinik gegen den Bescheid wurde in erster Instanz abgewiesen, das Sozialgericht (SG) folgte der Auffassung des Sozialversicherungsträgers. Auch das LSG folgte dem Urteil des SG. Die Ärztin habe nicht nur ein festes Gehalt erhalten, sie sei vielmehr auch fest in die Arbeitsabläufe des Krankenhauses integriert gewesen und habe dessen Arbeitsmittel genutzt. Es zähle zu den Eigenschaften eines Arztes, nicht weisungsgebunden zu sein; das ist somit kein Argument für eine selbstständige Tätigkeit.

Hinweis: Kliniken beschäftigen immer mehr vermeintlich „freie Mitarbeiter“, um die soziale Versicherungspflicht und weitere Risiken auf ihre Ärzte abzuwälzen. Jedoch fragen auch viele Ärzte die flexibleren Modelle an. Grundsätzlich sind diese Modelle bei Kliniken jedoch schon rein strukturell nicht möglich. Eine Klinik ist nicht dafür organisiert, Selbstständige zu beschäftigen, sondern arbeitet „im Team“. Ausnahmen gelten zum Beispiel für Notärzte, die sich ihre Notdienste selbst aussuchen können.

Außendienstmitarbeiter eines Arzneimittelherstellers dürfen Apothekern kostenlos je eine einzelne Verkaufsverpackung eines nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmittels mit dem Aufdruck „Zu Demonstrationszwecken“ abgeben. Diese Abgabe verstoße laut Oberlandesgericht Frankfurt am Main (OLG) weder gegen das Arzneimittelgesetz noch gegen das Heilmittelwerbegesetz. Es liege eine geringwertige Zugabe vor, die auch nicht geeignet sei, den Apotheker unsachlich zu beeinflussen.

Im zugrundliegenden Fall vertreiben beide Parteien apothekenpflichtige Arzneimittel. Das Sortiment der Beklagten umfasst unter anderem ein nicht verschreibungspflichtiges Schmerzmittel. Dieses Arzneimittel gaben Außendienstmitarbeiter der Beklagten kostenlos an Apotheken ab. Die Verkaufsverpackungen waren dabei mit der Aufschrift „Zu Demonstrationszwecken“ gekennzeichnet. Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Unterlassen in Anspruch. Sie sieht in der kostenlosen Abgabe des Schmerzmittels einen Verstoß gegen das Arzneimittelgesetz sowie gegen das Heilmittelwerbegesetz.

Das Landgericht Frankfurt am Main (LG) hatte zunächst einen Unterlassungsanspruch wegen unzulässiger Abgabe von Mustern eines Fertigarzneimittels an Apotheken bejaht. Auf die Revision gegen das die Berufung zurückweisende Urteil des LG hatte der Bundesgerichthof den Europäischen Gerichtshof (EuGH) zur Auslegung der zugrundeliegenden Richtlinien des Arzneimittelgesetztes angerufen. Der EuGH entschied, dass die Richtlinie nicht der Abgabe von Gratismustern nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel an Apotheken entgegenstehe.

Im daraufhin neu durchzuführenden Berufungsrechtzug wies das OLG nunmehr die Unterlassungsanträge der Klägerin zurück. Die Abgabe des Arzneimittels zu Demonstrationszwecken verstoße gemäß der Auslegung des EuGH nicht gegen das Arzneimittelgesetz und es liege auch kein Verstoß gegen das Heilmittelwerbegesetz vor, entschied das OLG. Es sei unzulässig, Zuwendungen und sonstige Werbegaben anzubieten oder zu gewähren oder anzunehmen - es sei denn, dass es sich um Gegenstände von geringem Wert, die durch eine dauerhafte und deutlich sichtbare Bezeichnung des Werbenden oder des beworbenen Produktes (oder beider) gekennzeichnet sind, oder um geringwertige Kleinigkeiten handelt. Hier sei von einer Zuwendung von geringem Wert auszugehen.

Darüber hinaus habe aber auch nicht die Gefahr der Weitergabe der Packung an Apothekenkunden und damit auch keine realistische Gefahr der unsachlichen Beeinflussung des Apothekers bestanden. Das Überlassen eines einzelnen Exemplars mit dem Aufdruck „Zu Demonstrationszwecken“ habe erkennbar der Eigenerprobung des Apothekers gedient. Der Apotheker habe gewöhnlich kein nennenswertes Interesse, nur einem einzelnen Kunden ein Probeexemplar überlassen zu können. Damit ließe sich keine für den Betrieb wirtschaftlich interessante Kundenbindung aufbauen.

Rechnet ein Zahnarzt Laborleistungen, die in einem in der Türkei ansässigen Fremdlabor erbracht wurden, als Eigenleistungen zu einem höheren Preis als dem tatsächlich an das Fremdlabor gezahlten Preis ab, betrügt er die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) in gewerbsmäßiger Weise. Die Begründung des Amtsgerichts Wuppertal (AG) ist hierzu durchaus schlüssig.

Im zugrundeliegenden Fall richtete ein Zahnarzt ein Eigenlabor in der Nähe seiner Praxis ein, das jedoch wegen fehlender Ausstattungen bestimmte komplexere Arbeiten nicht durchführen konnte. Diese Arbeiten ließ der Zahnarzt im Zeitraum von 2015 bis 2017 in einem Zahnlabor in der Türkei ausführen. Dennoch rechnete der Zahnarzt die Leistungen gegenüber der KZV als eigene Leistungen ab. Die Differenz zwischen den tatsächlichen Fremdleistungen und den als eigenen Laborleistungen abgerechneten und erhaltenen Leistungen betrug insgesamt rund 330.000 €. Die KZV forderte rund 130.000 € von dem Zahnarzt zurück, die dieser durch monatliche Rückzahlungen zwischenzeitlich wieder ausgeglichen hat.

Zu seiner Verteidigung gab der Zahnarzt unter anderem an, er habe noch ganz wesentliche Teilschritte selbst im Labor ausgeführt. Im Übrigen sei der KZV kein Schaden entstanden. Er sei auch von der Abrechnung überfordert gewesen.

Dem folgte das AG nicht und verwarf die Einwände des Zahnarztes als unbegründet. Es sah den Zahnarzt als schuldig des 19-fachen Betrugs an und verurteilte ihn zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und zehn Monaten, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wird. Wenn der Zahnarzt den geldwerten Vorteil der günstigen Auslandsarbeiten in keiner Weise in seinen Abrechnungen ausweise, sondern in diesen vorgibt, sämtliche Arbeiten im Eigenlabor ausgefertigt zu haben, erkläre sich dies nur dadurch, dass er die Vergünstigung nicht an die KZV beziehungsweise an seine Patienten weiterreichen, sondern diese für sich selbst behalten möchte. Zugunsten des Zahnarztes hatte das Gericht berücksichtigt, dass er nicht vorbestraft gewesen und der Schaden vollständig zurückgezahlt worden sei.

Im Rahmen von Werbung für eine Praxis und deren Leistungen ist es untersagt, bei einem angestellten Arzt dessen Angestelltenverhältnis nicht explizit zu erwähnen. Ebenso ist es unzulässig, bereits etablierte Behandlungsmethoden als „bahnbrechend“ oder „neu“ zu bewerben. Dies hat das Landgericht Aurich (LG) am Beispiel einer Zahnarztpraxis kürzlich dargelegt.

Im zugrundeliegenden Fall bewarb ein Zahnarzt seine eigene Praxis mithilfe eines Werbeflyers. Darin nannte er einen bei sich angestellten Zahnarzt, ohne jedoch auf dessen Angestelltenstatus zu verweisen. Zudem warb er damit, dass durch die Möglichkeit des Einsatzes von Intraoralscannern, die er dort als bahnbrechend bezeichnete, Zahnabdrücke unter Einsatz von Abdruckmasse hinfällig werden würden. Ein anderer Zahnarzt verlangte daraufhin von ihm, diese Werbung zu unterlassen, und verklagte ihn - als dies unterblieb - auf Unterlassung.

Das LG gab der Klage statt und stufte die Werbung des Zahnarztes als rechtswidrig ein. Mit Bezug auf die Berufsordnung für Zahnärzte erklärten die Richter die Werbung als unlauter. Denn über die Beschäftigung von angestellten Zahnärzten dürfe in öffentlichen Ankündigungen nur mit Hinweis auf das Anstellungsverhältnis informiert werden, da sonst der Publikumsverkehr und die Werbeadressaten den angestellten Zahnarzt als Mitinhaber der Praxis mit persönlicher Haftung interpretieren könnten. Hinsichtlich der Frage, ob die Angaben des Zahnarztes zum Einsatz des Interoralscanner richtig oder falsch seien, ließ sich das LG von einem medizinischen Sachverständigen beraten. Dieser führte aus, dass diese Scanner weder bahnbrechend beziehungsweise neu seien noch, dass sie in jedem Fall das Fertigen von Abdrücken überflüssig machen würden. Dieser Wertung schloss sich das Gericht an und untersagte auch diesen Teil der Werbung.

Hinweis: Die Entscheidung lässt sich vollumfänglich auch auf Ärzte übertragen. Diese müssen in ihrer Werbung, zum Beispiel auf der Homepage der Arztpraxis, ebenso darauf hinweisen, dass ein angestellter Arzt ein solcher ist.

Das Sozialgericht Marburg (SG) beschäftigte sich jüngst mit der Frage, ob ein angestellter Arzt nach seiner Kündigung selbst die Vertretung für den nun vakanten Arztsitz übernehmen kann oder ob eine Personenverschiedenheit zwingend erforderlich ist.

Im zugrundeliegenden Fall hatte eine Fachärztin für Anästhesiologie und Allgemeinmedizin in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) mit vertragsärztlichem Auftrag vor ihrer Kündigung einen halben anästhesiologischen und einen halben allgemeinmedizinischen Sitz innegehabt. Den halben Sitz für Anästhesiologie konnte das MVZ schnell nachbesetzen. Da das MVZ kurzfristig aber keinen Ersatz für den allgemeinmedizinischen Sitz fand, bot die ausgeschiedene Ärztin an, übergangsweise einzuspringen. Das MVZ zeigte die Vertretung beim Zulassungsausschuss an, die Übergangslösung ging über zehn Wochen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) schloss ihre Leistungen im Honorarbescheid für das Quartal IV/2017 jedoch vollständig von der Vergütung mit der Begründung aus, dass eine Ärztin sich nicht selbst vertreten könne.

Das SG gab der dagegen gerichteten Klage jedoch statt und hob den Honorarbescheid der KV auf. Eine Vertretung durch eine zuvor gekündigte Person schließe sich nicht logisch aus, so die Richter. Zur kontinuierlichen Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung sei es wichtig, flexible Übergangslösungen für das Ausscheiden von ärztlichem Personal zu ermöglichen. Sinn der Vertretungen sei es, Unterbrechungen in der ärztlichen Versorgung zu verhindern. Übergangsweise sei das auch durch bisher angestellte Ärzte möglich.

Bereits im September 2019 hatte die Ärztekammer Bremen eine neue Weiterbildungsordnung beschlossen, die - anders als die bisherige Regelung - die Zusatzweiterbildung Homöopathie nicht mehr vorsah. Die Zusatzbezeichnung Homöopathie kann also bei der Ärztekammer Bremen nicht mehr erworben werden. Bereits erworbene Zusatzbezeichnungen sind hiervon jedoch nicht betroffen und können weitergeführt werden.

Gegen diese neue Weiterbildungsordnung klagte ein Allgemeinmediziner, der eine Praxis in Bremen betreibt, die nach seinen Angaben einen naturheilkundlichen und homöopathischen Schwerpunkt habe. Er macht vor dem Oberverwaltungsgericht Bremen (OVerwG) geltend, dass durch die Neufassung es für ihn künftig schwieriger sei, bei Urlaub oder Krankheit geeignete Vertreter zu finden, da er auf schulmedizinische Kollegen zurückgreifen müsse, was seiner eigenen ärztlichen Überzeugung und den Wünschen seiner Patienten widerspreche. Die Neuregelung wirke sich auch negativ auf den Wert seiner Praxis aus. Schließlich begründe die mit der Abschaffung der Zusatzbezeichnung zum Ausdruck kommende Geringschätzung der homöopathischen Behandlung die Gefahr des Verlusts hieran interessierter Patienten. Soweit die Streichung mit einer angeblich fehlenden Wissenschaftlichkeit der Therapierichtung begründet worden sei, berühre dies auch seine Berufsehre und greife in das Arzt-Patienten-Verhältnis ein. Da die Weiterbildungsordnung Zusatzbezeichnungen für Akupunktur und Naturheilkunde weiterhin zulasse, verstoße der Ausschluss der Homöopathie darüber hinaus gegen das Willkürverbot.

Das OVerwG wies die Klage als unzulässig ab. Es konnte keine Rechtsverletzung erkennen. Von der neuen Weiterbildungsordnung seien weder sein Grundrecht der Berufsfreiheit noch sein Eigentumsgrundrecht beschränkt worden, und auch eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes sei nicht zu erkennen. Die Revision war nicht zugelassen.

Die Beschwerde des Mediziners gegen die Nichtzulassung der Revision wurde nun vom Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) zurückgewiesen. Der Beschluss des OVerwG ist somit rechtsgültig. Die Beschwerde des Klägers habe weder die Abweichung von der Rechtsprechung des BVerwG noch eine grundsätzlich bedeutsame Rechtsfrage aufgezeigt. Auch ein Verfahrensmangel sei nicht erkennbar, so die Bundesrichter.

Bei suizidgefährdeten Patienten kann auch die Inkaufnahme des Risikos einer Selbstschädigung therapeutisch geboten sein. Dass der Patient Suizidgedanken äußert, erlaubt daher für sich genommen noch nicht den Schluss auf einen Behandlungsfehler - auch wenn er im Anschluss hieran einen Suizidversuch unternimmt. Das belegt auch die aktuelle Rechtsprechung des Oberlandesgericht Dresden (OLG).

Geklagt hatte der Sohn des infolge eines Suizids gestorbenen Patienten. Der Patient befand sich unmittelbar vor seinem Suizid wegen einer depressiven Störung in ärztlicher Behandlung. Wegen akuter Suizidgedanken wurde eine Ausgangssperre verhängt, bis der Patient angab, dass er sich von diesen Gedanken distanziert habe. Dann gab er seinen Entlassungswunsch an und wurde auch entlassen. Am selben Abend verübte er Suizid. Der Sohn berief sich auf die seiner Meinung nach fehlerhafte Behandlung und verlangte Schadensersatz. Seiner Ansicht nach hätten die behandelnden Ärzte die akute Selbstgefährdung zum Entlassungszeitpunkt nicht erkannt und den Patienten nicht entlassen dürfen.

Das OLG wies die Klage ab. Die Auffassung des Klägers verkenne, dass bei suizidgefährdeten Patienten die Inkaufnahme von Risiken - auch des Risikos der Selbstschädigung - therapeutisch notwendig sein könne. Da es zur Therapie suizidgefährdeter Patienten gehöre, ihre Eigenverantwortlichkeit zu stärken und ihre Selbstbestimmung nicht durch überzogene Sicherungsmaßnahmen einzuengen, könne auch bei der Äußerung von Suizidgedanken die medikamentöse Behandlung im Zusammenspiel mit anderen therapeutischen Maßnahmen dem psychiatrischen Fachstandard genügen, selbst wenn weitergehende Sicherungsmaßnahmen unterblieben.

Grundsätzlich müssen niedergelassene Ärzte als selbstständige Freiberufler keine Gewerbesteuer zahlen. Jedoch wird eine von einer Ärztegemeinschaft ausgeübte Tätigkeit insgesamt als gewerblich angesehen, wenn auch nur ein Teil der Tätigkeit gewerblich ausgeführt wird (sogenannte Abfärbetheorie). Die genaue Auslegung der Abfärbung beschäftigt immer wieder die Gerichte - so auch in einem aktuellen Fall vor dem Finanzgericht Münster (FG).

Im zugrundeliegenden Fall betrieb eine Gemeinschaftspraxis aus Augenärzten zwei Standorte. Am zweiten Standort war lediglich eine Ärztin tätig, die zwar mit Gesellschaftsvertrag in die Gesellschaft aufgenommen worden war, allerdings nicht am Gewinn und am Vermögen der Gesellschaft beteiligt wurde. Daraufhin unterwarf das Finanzamt die Gemeinschaftspraxis der Gewerbesteuerpflicht mit der Begründung, dass die Ärztin keine Gesellschafterin, aber gleichwohl eigenverantwortlich tätig sei. Mithin seien die Einnahmen nicht Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit der Gesellschafter. Dagegen klagte die Gemeinschaftspraxis vor dem FG.

Das FG verwarf die Klage und bejahte die Gewerbesteuerpflicht der Gemeinschaftspraxis. Ein Arzt sei nur dann Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis und folglich selbständig und von der Gewerbesteuer befreit, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien zutreffe - er also