Heilberufe

Im Urteilsfall musste das Bundessozialgericht (BSG) entscheiden, ob die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auch Folgequartale prüfen darf, wenn es bei einer vertragsärztlichen Abrechnung zu Fehlern gekommen ist.

Umstritten waren hier Honorarberichtigungen für die Quartale I/2006 bis IV/2007 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die beklagte KV prüfte die Abrechnung des seit 1999 als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Klägers anhand der Tages- und Quartalsprofile im Quartal I/2006.

Damit ergab sich für das Quartal I/2006 an 28 Arbeitstagen eine Überschreitung der Tagesarbeitszeit von 12 Stunden. Weil die Beklagte vermutete, dass die hohe Quote der Parallelabrechnungen der beiden geprüften Leistungspositionen sich nicht auf das Quartal I/2006 beschränkte, erweiterte sie ihre Prüfung auf die Quartale II/2006 bis einschließlich IV/2007. In diesen Quartalen ergaben sich teilweise noch höhere Überschreitungen unter Berücksichtigung eines mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontaktes. Die höchste ermittelte Tagesarbeitszeit des Klägers lag oberhalb von 18 Stunden.

Der Arzt war der Auffassung, er habe nicht damit rechnen müssen, dass er die maßgeblichen Zeitprofile durch die Abrechnungskombination überschreite, weil seine Software keine Zeitüberschreitungen anzeigte. Die KV zeigte sich jedoch unbeeindruckt und berichtigte die Abrechnung um alle Beratungsziffern, die taggleich mit dem Ordinationskomplex angesetzt worden waren. Die Rückforderung betrug knapp 75.000 €.

Schon beim Landessozialgericht scheiterte der Arzt - nun wies auch das BSG seine Revision mit folgender Begründung zurück: Eine möglicherweise unzureichende Praxissoftware schütze Vertragsärzte nicht vor Honorarrückforderungen, denn die Verantwortung für die Abrechnung gegenüber der KV liege allein beim Arzt. Die KV dürfe in derartigen Fällen jede Beratungsleistung kürzen, die am selben Tag wie der Ordinationskomplex angesetzt worden sei. Damit erfasse sie den „Kern der Unrichtigkeit der Abrechnungen“ - nämlich die Nichtbeachtung der Zeitvorgabe (20 Minuten) bei taggleicher Erbringung beider Leistungen. Das gelte auch, wenn nicht ausgeschlossen werden könne, dass der Arzt die Mindestzeitvorgabe in einzelnen Fällen eingehalten habe.

Hinweis: Das BSG hätte bei exakter Dokumentation der Arzt-Patienten-Kontaktzeiten und damit dem Nachweis einer rechtmäßigen Kombinationsabrechnung gegebenenfalls anders geurteilt.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R

Das Sozialgericht München (SG) hatte im Folgenden darüber zu befinden, ob einem Allgemeinarzt nach wiederholtem Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen werden durfte oder ob das unverhältnismäßig war.

Hierbei ging es um die Klage eines Allgemeinarztes gegen den Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 28.06.2018, mit dem der Entzug der Zulassung bestätigt wurde. Der klagende Allgemeinarzt war mit seiner Ehefrau in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Das Amtsgericht (AG) hatte den Kläger wegen gewerbsmäßigen Betrugs in 15 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und neun Monaten auf Bewährung verurteilt. Die Entscheidung war seit dem 16.05.2017 rechtskräftig.

Im Urteil des AG wurde ausgeführt, dass die Abrechnung der Quartale 2/2011 bis 4/2014 der Gebührenordnungspositionen (GOP) 35100 und 35110 für sich und die Ehefrau des Klägers zu beanstanden sei. In mindestens 70 % der Fälle seien die Leistungen nur teilweise, in der Mehrzahl überhaupt nicht erbracht worden. Der Zulassungsausschuss vertrat daher die Auffassung, dass das erforderliche Vertrauensverhältnis wesentlich gestört sei. Die peinlich genaue Abrechnung gehöre zu den Grundpflichten jedes Vertragsarztes. Im Hinblick auf wiederholte massive Pflichtverletzungen kam der Zulassungsausschuss schließlich zu dem Ergebnis, dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar sei.

Das SG bestätigte aufgrund der Schwere der Verstöße letztlich die Entscheidung der Zulassungsgremien. Der Kläger habe über einen längeren Zeitraum hinweg (Quartale 2/2011–4/2014) Leistungen nach den GOP 35100 und 35110 für sich und seine Ehefrau in großem Umfang falsch abgerechnet. Entweder wurde der Leistungsinhalt der GOP nicht oder sogar überhaupt keine entsprechenden Leistungen erbracht. Ferner besaß die Ehefrau des Klägers keine Genehmigung für die Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen (psychosomatische Grundversorgung).

Damit stand für das SG fest, dass der Kläger in erheblichem Umfang die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung verletzt hat. Diese Verletzung (Umfang sowie Schadenssumme und Zeitdauer) rechtfertige die Entscheidung des Zulassungsausschusses, denn lediglich disziplinarrechtliche Maßnahmen seien hier nicht mehr ausreichend. Das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen, auch zu den Krankenkassen, sei tiefgreifend und nachhaltig gestört und mache eine weitere Zusammenarbeit unzumutbar.

Hinweis: Das Wohlverhalten des Vertragsarztes nach der Entscheidung des Berufungsausschusses konnte keine Berücksichtigung finden.

SG München, Urt. v. 24.10.2019 – S 38 KA 240/18

Wachstumstendenzen sich neu niederlassender Vertragsärzte werden grundsätzlich gefördert. Was es hierbei jedoch zu beachten gilt, veranschaulicht folgendes Urteil des Sozialgerichts Berlin (SG).

Die Trägergesellschaft einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) zweier Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) - des MVZ P. und des MVZ am Krankenhaus H. - beantragte die Anwendbarkeit der Neupraxenregelung bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale II–IV/2012.

Im MVZ am Krankenhaus H. waren zunächst der Facharzt für Chirurgie (Dr. G.) und die Fachärztin für Neurochirurgie (Frau A.) tätig. Frau A. war seit 01.08.2008 in einem anderen MVZ und seit 01.10.2010 im MVZ am Krankenhaus H. angestellt. Dr. G. war seit 01.10.1999 als Vertragsarzt zugelassen und seit 01.10.2010 ebenfalls als angestellter Arzt im MVZ am Krankenhaus H. mit einem vollen Versorgungsauftrag tätig. Zum 01.07.2012 übernahm die Fachärztin für Chirurgie Dr. N. als angestellte Ärztin 0,75 % des Versorgungsauftrages des Herrn Dr. G.

Die Anträge lehnte der Ausschuss mit der Begründung ab, dass das MVZ P. bereits zum 01.04.2006 zugelassen worden sei und daher die Neupraxenregelung im Quartal I/2009 geendet habe. Auch für das MVZ am Krankenhaus H. sei diese nicht zu gewähren. Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine bereits bestehende BAG stelle keine Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit dar. Seit der Gründung der üBAG sei damit auch das MVZ am Krankenhaus H. keine Neupraxis mehr. Dagegen klagte das MVZ - teilweise erfolgreich.

Laut SG hat die üBAG durchaus einen Anspruch auf Erhöhung der Fallzahlen im Rahmen der Neupraxenregelung für die am MVZ am Krankenhaus H. angestellte Ärztin (Frau A.) für die Quartale II–IV/2012. Darüber hinaus bestehe jedoch kein Anspruch auf Erhöhung der Fallzahlen für das gesamte MVZ am Krankenhaus H. Demnach sei für Dr. G. der Neupraxenstatus nicht mehr gegeben, denn dieser sei bereits seit 01.10.1999 mit einer eigenen Zulassung im Planungsbereich Berlin als Vertragsarzt tätig, während Frau A. nur als angestellte Ärztin im Planungsbereich tätig gewesen sei. Hinsichtlich des RLV sei ihr die Fallzahlerhöhung im Zuge der Neupraxenregelung zu gewähren.

Hinweis: Die Einbringung einer Zulassung in ein MVZ, die Neueinstellung oder der Austausch eines angestellten Arztes begründen keine Neupraxenregelung. Dieser Neupraxenstatus entfällt zudem, wenn ein Arzt bereits vor seiner Tätigkeit in einer BAG oder einem MVZ vertragsärztlich tätig war. Das SG entschied, dass eine solche Tätigkeit in diesem Sinne nicht mit der eines angestellten Arztes gleichzusetzen ist.

SG Berlin, Urt. v. 30.10.2019 – S 87 KA 1066/16

Kann ein Sonderbedarf für bestimmte fachmedizinische Bereiche selbst dann beantragt werden, wenn hierfür in den benachbarten Planungsbereichen offenbar genug Versorgungskapazitäten zur Verfügung stehen? Mit dieser komplizierten Fragestellung musste sich das Sozialgericht Marburg (SG) kürzlich auseinandersetzen.

Die Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) beantragte die Genehmigung zur Erhöhung des Anstellungsumfangs des Herrn Dr. C., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, von 20 auf 40 Wochenstunden im Wege des Sonderbedarfs in der Raumordnungsregion Nordhessen.

Grundsätzlich ist bei der Prüfung, ob ein Sonderbedarf vorliegt, trotz der unterschiedlichen Gestaltung der Planungsbereiche auf den gesamten Planungsbereich abzustellen. Dass die Planungsbereiche für alle Arztgruppen nicht mit den kommunalen Landkreisen übereinstimmen und somit eine unterschiedliche Versorgungsdichte gegeben ist, ist beabsichtigt. Denn Patienten sind im Rahmen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung auch Wege über 25 km durchaus zumutbar. Die Versorgung in angrenzenden Planungsbereichen sei bei ergänzenden Zulassungen oder Ermächtigungen einzubeziehen. Denn es ist unerheblich, ob die vermeintliche Versorgungslücke von Leistungserbringern anderer Planungsbereiche gedeckt wird, solange die Versorgung letztendlich gedeckt ist.

Folglich wies das SG die Klage des MVZ-Trägers auf Genehmigung der Erhöhung des Anstellungsumfangs des Herrn Dr. C. im Wege des Sonderbedarfs ab. Wie zuvor auch der Zulassungsausschuss argumentierte, sei die Versorgung mit fachinternistischen Leistungen im Planungsbereich Raumordnungsregion Nordhessen sichergestellt. Es bestünden ausreichende Kapazitäten bei anderen Ärzten - auch im Hinblick auf das Fachgebiet des Herrn Dr. C. Die Versorgungslücke müsse in der gesamten Breite eines Versorgungsbereichs bestehen, was hier nicht der Fall sei. Solange freie Kapazitäten bei den anderen Ärzten vorlägen, gebe es daher auch keinen Sonderbedarf.

Hinweis: Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass der Zulassungsausschuss die Versorgung in der Nachbarstadt - Entfernung zum Standort der Klägerin 33 km - und in angrenzenden Planungsbereichen der Raumordnungsregionen Osthessen und Mittelhessen niedergelassene Onkologen bei der Beurteilung der vorhandenen Versorgungskapazitäten einbezogen hat. Eine Befragung hierzu hatte ergeben, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten.

SG Marburg, Urt. v. 15.01.2020 – S 12 KA 230/18

Ob es für eine Zulassungsentziehung unbeachtlich ist, dass dieselben Pflichtverletzungen bereits Gegenstand von Disziplinarmaßnahmen waren, musste das Sozialgericht Potsdam (SG) im nachfolgenden Fall entscheiden.

Der seit 1991 zugelassene Vertragszahnarzt (VZA) war von Juli 2008 bis Juni 2015 nacheinander wechselnd Mitglied in neun überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (üBAG). Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) beantragte im Februar 2016 die Entziehung der Zulassung.

Der VZA habe insbesondere die Genehmigungen des Zulassungsausschusses zum Zusammenschluss zu einer üBAG durch arglistige Täuschungen erwirkt und vertragszahnärztliche Leistungen nicht genau abgerechnet. Ferner habe er seine Mitarbeiter angewiesen, Leistungen entgegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot und zu Lasten der Patienten sowie der Krankenkassen zu erbringen, um wirtschaftliche Vorteile zu generieren. Der Zulassungsausschuss habe mit Beschlüssen vom 02.09.2015 festgestellt, dass die Genehmigungen der üBAG rechtswidrig gewesen seien. Nicht alle Gesellschafter hätten ihre vertragszahnärztliche Tätigkeit in freier Praxis ausgeübt (verdeckte Anstellungsverhältnisse). Der Zulassungsausschuss entzog dem VZA aufgrund dieser Verstöße die Zulassung, der Widerspruch dagegen blieb erfolglos. Auch das SG wies die Klage ab.

Einen zulassungsentziehenden rechtfertigenden Grund stellt die grobe Pflichtverletzung dar, wenn keine durchgehend freiberufliche Tätigkeit aller Mitglieder einer üBAG nach Organisation und Struktur vorliegt und nach den Gesellschaftsverträgen nicht durchgehend eine Beteiligung aller am wirtschaftlichen Risiko, mithin eine Beteiligung am Gewinn und Verlust gegeben ist. Mit Vorgaben des geschäftsführenden Zahnarztes zum zeitlichen und örtlichen Einsatz einzelner Mitglieder der üBAG und zur Erstellung von Heil- und Kostenplänen werde massiv in die freiberufliche Tätigkeit der anderen Zahnärzte eingegriffen. Dies führe dazu, dass hier nicht von einer Tätigkeit in freier Praxis als unabdingbarer Voraussetzung einer üBAG ausgegangen werden könne.

Hinweis: Für die Zulassungsentziehung ist es nicht relevant, ob tatsächlich eine Täuschung des Zulassungsausschusses durch den VZA vorgelegen hat. Es muss zudem nicht jede einzelne Pflichtverletzung als gröblich bewertet werden. Entscheidungserheblich ist allerdings, dass die Pflichtverletzungen in ihrer Gesamtheit so gravierend sind, dass dadurch das Vertrauen der KZV und auch der Krankenkasse nachhaltig gestört ist.

SG Potsdam, Urt. v. 20.11.2019 – S 1 KA 20/17

Betreibt eine Kassenärztin ihre Praxis seit Jahren nur noch stockend oder nur noch teilweise vertragsärztlich, kann der Zulassungsausschuss eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes ablehnen. Aus welchen Gründen ein Praxisverkauf in solchen Fällen genau scheitern kann, legte das Sozialgericht München im folgenden Fall dar.

Eine Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten war seit 1994 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Zulassung der Klägerin ruhte in den Zeiträumen vom 01.07.2011 bis zum 30.06.2013 und vom 01.01.2016 bis zum 31.12.2016 jeweils hälftig, vom 15.05.2017 bis zum 14.05.2018 schließlich vollständig. Seitdem war die Klägerin in den Räumlichkeiten privatärztlich tätig und behandelte in der Folgezeit gesetzlich versicherte Patienten als Selbstzahler.

Der Zulassungsausschuss führte Ende 2017 auf Antrag der Klägerin ein Nachbesetzungsverfahren durch, wobei sich allerdings kein geeigneter Bewerber fand. Im Mai 2018 beantragte die Klägerin eine erneute Nachbesetzung und teilte mit, dass sie nicht mehr vertragsärztlich tätig sein werde. Den zweiten Nachbesetzungsantrag lehnte der Zulassungsausschuss aber ab, weil es infolge der Einschränkung der vertragsärztlichen Tätigkeit mittlerweile kein hinreichendes Praxissubstrat mehr gebe, das nachbesetzt werden könne.

Dagegen klagte die Ärztin, scheiterte jedoch. Es sei willkürlich und nicht mit dem Sinn und Zweck des Nachbesetzungsverfahrens zu vereinbaren, wenn sich zunächst kein Bewerber finde und Anträge auf Durchführung eines Nachfolgeverfahrens so lange gestellt würden, bis es zu einer Nachfolge komme. Die Frage, ob eine Praxis nicht mehr fortführungsfähig sei, hänge vom Einzelfall ab.

Je länger eine Vertragsarztpraxis nicht betrieben wird, desto mehr spricht dafür, dass eine Fortführungsfähigkeit nicht mehr besteht. Zum Vorhandensein eines ausreichenden Praxissubstrats gehört ein Patientenstamm, bei dem die ärztlichen Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden. Kassenpatienten, die als Selbstzahler behandelt werden, zählen hingegen nicht dazu.

Hinweis: Abgabewillige Ärzte sollten zuerst nach einem Praxisnachfolger suchen, bevor sie die Nachbesetzung beantragen - sonst laufen sie Gefahr, dass der Nachbesetzungsantrag mangels Bewerber ins Leere läuft und der Zulassungsausschuss dann einen weiteren Nachbesetzungsantrag als willkürlich ansieht und ablehnt.

SG München, Urt. v. 06.11.2019 – S 38 KA 162/18;

Bewerben sich zwei Ärzte um einen ausgeschriebenen Kassenarztsitz für eine Arztpraxis, kommt es immer wieder vor, dass der Praxisabgeber seinen Wunschkandidaten bevorzugt. Wenn er mit diesem bereits früh einen Praxisübergabevertrag abschließt, muss folglich bewertet werden, ob das rechtlich einwandfrei ist - so wie vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) im nachfolgenden Fall.

Die Bewerber um eine nachzubesetzende Kinderarztpraxis in Berlin-Neukölln waren in etwa gleich gut geeignet, die Kassenarztpraxis fortzuführen. Ein Bewerber kristallisierte sich in den Verhandlungen mit der Praxisabgeberin alsbald als deren Wunschkandidat heraus - zum einen, weil er dort schon vertretungsweise tätig gewesen war, zum anderen, weil er sich mit der Praxisabgeberin über den Kaufpreis einigen konnte. Der andere Bewerber geriet dagegen mit der Praxisabgeberin in Streit über den Kaufpreis und klagte.

Doch sowohl der Zulassungsausschuss als auch später der Berufungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung entschieden sich dann letztlich zugunsten des Wunschkandidaten und sprachen diesem den Vertragsarztsitz zu. Denn da sich die Praxisabgeberin mit dem Wunschkandidaten geeinigt hatte, sah der Zulassungsausschuss die kontinuierliche Versorgung der Kassenpatienten der Praxisabgeberin gewährleistet.

Schließlich hielt auch das LSG diese Abwägung für durchaus rechtmäßig und wies die Klage des unterlegenen Bewerbers gegen den Nachbesetzungsbescheid als unbegründet ab. Bewerber sollten also offenen Streit mit dem Praxisabgeber besser vermeiden und bei den Verhandlungen sachlich bleiben.

Hinweis: Es ist nach Ansicht des LSG rechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Zulassungsgremien die Auswahl des Bewerbers maßgeblich davon abhängig machen, ob die Praxisübergabe in Person des jeweiligen Bewerbers reibungslos verlaufen kann (hier: Zerwürfnis zwischen Kläger und Praxisabgeberin), wenn von der fachlichen Gleichheit zweier Bewerber um einen Vertragsarztsitz auszugehen ist.

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 13.11.2019 – L 7 KA 36/17

Jobsharing-Praxen unterliegen gemäß § 95 Abs. 9 S. 2 Sozialgesetzbuch V einer strengeren Leistungsbegrenzung als Praxen mit angestellten Ärzten. Letztlich musste das Landessozialgericht Bayern (LSG) darüber entscheiden, ob Praxen mit im Jobsharing angestellten Ärzten bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) einen 10%igen Kooperationszuschlag erhalten.

Ein Arzt begehrte in Einzelpraxis mit Jobsharing-Angestellten für seine Praxis auf das Regelleistungsvolumen (RLV) jenen 10%igen Zuschlag, der auch einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zustehe. Ziel des Zuschlags sei nicht nur ein Nachteilsausgleich, sondern auch die Förderung der kooperativen Versorgung, die schließlich auch in Jobsharing-Praxen gelebt werde. Er verwies dabei auf die Entscheidung (L 5 KA 10/12) des Landessozialgerichts Hamburg (LSG Hamburg), bei der es seinerzeit argumentierte, dass der BAG-Zuschlag mit dem Sinn und Zweck einer Jobsharing-Praxis vereinbar sei.

Das LSG verneinte dies jedoch und schloss sich der Vorinstanz an: Bei der Berechnung des RLV seien nur Ärzte zu berücksichtigen, für die ein eigenes RLV ermittelt werden könne. Dieser Grundsatz müsse auch beim BAG-Zuschlag bedacht werden. Die Tätigkeit angestellter Ärzte im Jobsharing begründe gerade kein zusätzliches RLV, sondern werde dem anstellenden Arzt und dessen RLV zugerechnet, so dass die Arztfälle identisch mit dessen Behandlungsfällen seien. Eine Jobsharing-Praxis diene nicht dem kooperativen Zusammenwirken, sondern der Aufrechterhaltung des bestehenden Praxisumfangs. Durch den Jobsharing-Arzt solle gerade keine Ausweitung des Leistungsumfangs erfolgen. Erhielte nunmehr solch eine Einzelpraxis mit einem Jobsharing-Angestellten einen 10%igen Aufschlag, wäre dies aufgrund des Jobsharings nicht mit dieser Leistungsbegrenzung vereinbar.

Hinweis: Nachdem das LSG Hamburg damals argumentierte, dass der BAG-Zuschlag mit dem Sinn und Zweck einer Jobsharing-Praxis vereinbar sei, bedeutet dieses Urteil nun Verunsicherung. Es scheint nicht ausgeschlossen, dass das Bundessozialgericht entscheiden muss. Lassen Sie sich im Zweifelsfall beraten!

LSG Bayern, Urt. v. 16.01.2019 – L 12 KA 21/18

Zum Leistungsumfang einer medizinischen Rehabilitation gehört auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Ob die Versorgung auch für Arzneimittel gilt, die bereits vor der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme eingenommen wurden und währenddessen weiter eingenommen werden müssen, musste das Landessozialgericht Sachsen (LSG) entscheiden.

Hier stritten die Beteiligten über die Erstattung der Kosten eines während stationärer Behandlung verordneten Fertigarzneimittels. Die Erbringung medizinischer Leistungen, die bei isolierter Betrachtungsweise von einem anderen Leistungsträger (z.B. Krankenversicherung) zu tragen wären, fallen allerdings nur dann in dessen Zuständigkeitsbereich, wenn diese Leistungen mit einer von ihm gewährten Rehabilitationsmaßnahme in enger Weise verbunden sind. Sie müssen sich demnach auf das eigentliche Leiden beziehen oder Bestandteil eines einheitlichen Rehabilitationskonzepts sein.

Das LSG sah es als erwiesen an, dass der Arzt wusste, dass der Versicherte auch während der stationären Behandlung mit dem Arzneimittel versorgt werden musste, da die vorliegenden Medikamentenbögen belegten, dass die entsprechende Medikation auch während der stationären Behandlung bei ihm erfolgte. Trotzdem und entgegen seiner gesetzlichen Verpflichtung zur Gesamtverantwortung während der stationären Behandlungen hat der Beklagte aber keine irgendwie dokumentierte Vorsorge getroffen, die seine eigene Kostenbelastung sichergestellt hätte. Als professionellem Systembeteiligten hätte dem Beklagten jedoch das Verbot vertragsärztlicher Parallelbehandlung bei vollstationärer Krankenhausbehandlung bekannt sein müssen.

Die Rechtsprechung erwartet hierbei vom Vertragsarzt durch einfaches Nachfragen abzuklären, warum der Patient nicht selbst erschienen ist, um sich ein Folgerezept ausstellen zu lassen. Das Gericht sprach der klagenden Krankenkasse gegen den Beklagten deshalb einen Anspruch auf Ersatz ihrer Aufwendungen für das während stationärer Behandlung verordnete Fertigarzneimittel zu.

Hinweis: Verschweigt ein Krankenhaus die vollstationäre Behandlung gegenüber einem vertragsärztlichen Leistungserbringer, so dass er die vertragsärztlichen Leistungen mangels anderer Kenntnisse erbringt und abrechnet, hat das Krankenhaus diese Pflichtverletzung zu vertreten. Auch der geltend gemachte Schaden beruht hierauf, wenn eine solche Pflichtverletzung festgestellt wird.

LSG Sachsen, Urt. v. 13.03.2019 – L 1 KA 3/16

Ein Vertragsarzt hat nach § 95d Abs. 3 Sozialgesetzbuch V (SGB) die Verpflichtung, jeweils im Fünfjahresrhythmus nachzuweisen, dass er seiner gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung nachgekommen ist. Dabei kann er die Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen, ohne dass die Fortbildung auf den folgenden Fünfjahreszeitraum angerechnet wird. Im folgenden Urteilsfall musste das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) über die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung wegen einer angeblichen Verletzung der Fortbildungspflicht in der vertragsärztlichen Versorgung entscheiden.

Ein 1940 geborener Facharzt für Allgemeinmedizin wandte sich gegen eine Honorarkürzung in den Quartalen 1/2015 bis 3/2015 wegen einer Verletzung der Fortbildungspflicht. Er war seit dem 01.04.1977 mit eigenem Praxissitz zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und von 4/2015 bis einschließlich 1/2017 als angestellter Arzt in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Nachdem der Zulassungsausschuss für Ärzte zunächst am 30.04.2008 entschieden hatte, dass die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit dem 31.12.2008 ende, hob er dies im Hinblick auf eine Änderung des § 95 Abs. 7 SGB V zum 01.01.2009 wieder auf. Der Ausschuss verfügte insofern (deklaratorisch), dass die Zulassung des Klägers unverändert (unbefristet) fortbestehe.

Am 23.09.2011 stellte die Landesärztekammer Baden-Württemberg dem Kläger ein Fortbildungszertifikat aus. Am 28.09.2011 wies sie ihn darauf hin, dass das Zertifikat auf das Datum des Antrages ausgestellt sei. Mit diesem Datum beginne ein neuer Fortbildungszyklus, in dem der Vertragsarzt in höchstens fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte nachweisen müsse. Dies werde an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gemeldet. Mit Schreiben vom 27.03.2014 wurde der Kläger erinnert, dass die Frist mit dem 30.06.2014 ende. Nachdem der Arzt ein entsprechendes Zertifikat trotz mehrmaliger Aufforderung nicht einreichte, kürzte ihm die KV das Honorar, wogegen sich der Arzt unter dem Hinweis auf eine Altersdiskriminierung wehrte.

Doch das LSG entsprach der Ansicht der KV: Der Arzt habe bereits mit Inkrafttreten des § 95d SGB V am 01.01.2004 gewusst, dass ab dem 01.07.2004 eine generelle vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung bestehen würde. Daran ändere auch nichts, dass er bis zur Gesetzesänderung zum 01.10.2008 davon ausgehen durfte, den erstmals zum 30.06.2009 erforderlichen Nachweis nicht mehr führen zu müssen, da zuvor seine Zulassung aufgrund der Altersgrenze beendet sein werde.

Hinweis: Die bestehende Fortbildungspflicht verpflichtet Ärzte, eine kontinuierliche, auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand beruhende Weiterbildung sicherzustellen. Demzufolge war es auch unter Gesichtspunkten der Altersdiskriminierung nicht zu beanstanden, den Kläger an den Fünfjahreszeitraum zu binden.

LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20.11.2019 – L 5 KA 1522/18

Das Medienrecht sichert auch nach Einführung der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) die Verarbeitung und Freiheit der Meinungsäußerung sowie die Informationsfreiheit zu. Das gilt auch für Bewertungsportale - aber nur, wenn sie sich an geltende Regeln halten. Der folgende Fall des Oberlandesgerichts Köln (OLG) zeigt, wann diese überschritten werden, so dass man sich gegen eine unfreiwillige Profilveröffentlichung wehren kann.

Zwei Ärzte verlangten von einem Online-Bewertungsportal die Löschung der in dem Portal über sie (ohne ihre Einwilligung) gespeicherten Daten - mit Erfolg. Die Kläger waren der Ansicht, dass die Geschäftspolitik des Portals allein darauf abziele, „zwangsverzeichnete“ Mediziner zur Zahlung hoher monatlicher Entgelte für optisch ansprechende(re) Premium-Profile zu bewegen. Auf der Website des Bewertungsportals finden sich nämlich zwei Kategorien von Profilen: Zum einen existieren unentgeltliche Basis-Profile, die ohne Einwilligung des betroffenen Arztes (zwangsweise) errichtet werden, zum anderen bietet man Premium-Profile an, die gegen ein monatliches Entgelt optisch ansprechender gestaltet und mit zusätzlichen Informationen versehen werden können.

Laut den Richtern des OLG stand den Klägern durchaus ein Anspruch auf Löschung zu. Für den Löschungsanspruch war entscheidend, dass das Bewertungsportal seine grundsätzlich geschützte Position als neutraler Informationsmittler dadurch verlassen hatte, dass zahlende Kunden verdeckte Vorteile erhielten. Somit konnte es sich nicht auf das sogenannte Medienprivileg aus Art. 85 Abs. 2 DSGVO stützen, das ihm unter anderen Umständen die Verarbeitung und Freiheit der Meinungsäußerung und Informationsfreiheit zusichert.

Hinweis: Erstellt ein Bewertungsportal Profile ohne Einverständnis der dargestellten Person, hat diese einen Anspruch auf Löschung des Profils, wenn das Portal gegen medienrechtliche Regeln verstößt. Die Revision ist noch beim Bundesgerichtshof (BGH) anhängig und es bleibt abzuwarten, wie sich der BGH zu dieser Frage positioniert.

OLG Köln, Urt. v. 14.11.2019 – 15 U 89/19

Wie lange Altbürgen bei einem Trägerwechsel eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) haften müssen und ob eine entsprechende Bürgschaftserklärung einbehalten werden darf, musste im Folgenden der Vertragsarztsenat des Bundessozialgerichts (BSG) entscheiden.

Im Urteilsfall ging es um ein Labor-MVZ im westlichen Niedersachsen, das 2008 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden war. Als es 2009 zu einem Trägerwechsel kam, forderte die Altgesellschafterin die Herausgabe ihrer Bürgschaftserklärung - diese sei durch die Bürgschaft der Neugesellschafterin ersetzt worden.

Laut Regelungen des Umwandlungsgesetzes ende bei einer Auswechslung des Gesellschafters durch Ausgliederung und Übernahme nach fünf Jahren auch dessen Mithaftung für die von ihm abgegebene Bürgschaftserklärung. Doch Zulassungs- und Berufungsausschuss verweigerten dies. Sie entschieden, dass die Altgesellschafterin auch weiterhin für alle bis zu ihrem Ausscheiden entstandenen Forderungen haften müsse, denn nach sozialrechtlichen Regelungen gelte die Bürgschaft „ewig“. Allerdings würden nach 30 Jahren sämtliche Akten ohnehin vernichtet werden.

Dem stellte sich das BSG entgegen und urteilte, dass der Zulassungsausschuss die Urkunde herausgeben müsse. Das Instrument der Bürgschaft komme aus dem Zivilrecht - daher müsse man auch zivilrechtliche Vorschriften mit in den Blick nehmen. Dabei gehe es hier schließlich auch nicht um die Nachhaftung eines ausgeschiedenen Gesellschafters, vielmehr liege ein kompletter Trägerwechsel vor. Einschlägig sei somit das handelsrechtliche Umwandlungsgesetz, und dieses begrenze die Haftung des Altgesellschafters auf fünf Jahre.

Hinweis: Beim Trägerwechsel eines MVZ sind die Altbürgen also nach fünf Jahren aus ihrer Haftung entlassen. Auf Ärzte, die aus einer als Personengesellschaft geführten Berufsausübungsgemeinschaft ausscheiden, ist dies allerdings nicht direkt übertragbar.

BSG, Urt. v. 11.09.2019 – B 6 KA 2/18 R

Onlineshopping hat Hochkonjunktur - das gilt auch für den Gesundheitssektor. Die persönliche Beratung verliert zunehmend an Bedeutung. Viele Patienten kaufen Medikamente nicht mehr in ihrer ortsansässigen Apotheke, sondern in Versandapotheken. Wie weit das Angebot in diesem Bereich gehen darf und ob inzwischen sogar die Werbung einer Krankenversicherung für eine Ferndiagnostik ohne Arztbesuch via App erlaubt ist, musste das Landgericht München I (LG) in folgendem Fall beantworten.

Ein privater Schweizer Versicherer hatte seinen Kunden über eine App den „digitalen Arztbesuch“ angeboten. Beworben wurden hierüber nicht nur Diagnosen und Therapieempfehlungen, sondern auch die Krankschreibung per App. Wörtlich hieß es dort unter anderem: „Warum du den digitalen Arztbesuch lieben wirst. Erhalte erstmals in Deutschland Diagnosen, Therapieempfehlung und Krankschreibung per App.“ Partner dieser Schweizer Versicherung waren Allgemein- und Notfallmediziner in der Schweiz - mit der Eigenwerbung: „Die eedoctors-App verbindet Dich sofort und ohne Wartezeit mit einem Allgemein- oder Notfallmediziner. Per Videoverbindung behandelt Dich der Arzt wie in der Arztpraxis.“

Hiergegen wendete sich die Wettbewerbszentrale mit großem Nachdruck. Sie beanstandete einen Verstoß gegen das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb in Verbindung mit dem Heilmittelwerbegesetz (HWG). Denn trotz der auf dem Ärztetag 2018 erfolgten Lockerung des berufsrechtlichen Fernbehandlungsverbots habe der Gesetzgeber das Werbeverbot für Fernbehandlung in § 9 HWG beibehalten.

Das LG schloss sich dieser Auffassung an und urteilte, dass der Schweizer Versicherer es zukünftig zu unterlassen habe, für ärztliche Fernbehandlungen in Form eines digitalen Arztbesuchs zu werben. Das Werbeverbot ziele auf den Schutz der öffentlichen Gesundheit ab, denn nur eine persönliche Wahrnehmung und Untersuchung durch einen Arzt gewährleiste eine grundsätzliche Heilung.

Hinweis: Wegen der mit einer ärztlichen Fernbehandlung verbundenen Gefahren ist die Werbung dafür auch dann unzulässig, wenn die Fernbehandlung selbst erlaubt sein sollte.

LG München, Urt. v. 16.07.2019 – 33 O 4026/18

Wie sich die Bewertung einer statistischen Auffälligkeit und damit eines offensichtlichen Missverhältnisses bei der statistischen Vergleichsprüfung bei psychologischen Psychotherapeuten vornehmen lässt, musste hier das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Die Beteiligten stritten 2011 über die Rechtmäßigkeit eines Regresses von ca. 10.000 € aufgrund einer Einzelfallprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) 23220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Diese ist unter anderem bei laufenden, nach Antragsverfahren gemäß den PT-Richtlinien durchgeführten Kurz- (KZT) oder Langzeittherapien (LZT) abrechnungsfähig.

Der klagende Psychotherapeut erläuterte, dass er praktisch ausschließlich KZT durchführe. Dabei sei der von ihm abgerechnete zwei- bis dreifach höhere Ansatz der GOP 23220 EBM nicht unwirtschaftlich. Es sei jedoch nicht die Wirtschaftlichkeit geprüft worden, sondern die Konformität und Augenscheinlichkeit bestimmter Zahlen. Er sei durch die qualitativ hochwertigere KZT sogar eher wirtschaftlich (im Sinne der Krankenkasse) und effizient (im Sinne der Patienten). lnsbesondere sei es ihm somit möglich gewesen, Wartezeiten für die Patienten zu vermeiden.

Grundsätzlich muss sich das Behandlungs- und Verordnungsspektrum niedergelassener Vertragsärzte und psychologischer Vertragspsychotherapeuten als solches am Wirtschaftlichkeitsgebot nach §§ 2, 12 und 70 Sozialgesetzbuch V orientieren. Eine Vergleichbarkeit des Vertragsarztes und des psychologischen Psychotherapeuten mit seiner Fachgruppe sollte gegeben sein. Ein Rechtsanspruch auf eine verfeinerte Vergleichsgruppe besteht hier nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings nicht. Insofern kann eine Abrechnung bei laufender Probatorik oder KZT nicht per se eine Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall begründen. Der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit kann sich im Urteilsfall damit nur noch auf die Überschreitung der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe und damit die statistische Auffälligkeit gründen. Das SG entschied somit auf eine Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

Hinweis: Ob das Leistungsspektrum des geprüften Arztes im Wesentlichen mit dem Leistungsspektrum der Vergleichsgruppe übereinstimmt, ist in jedem Einzelfall neu zu prüfen. Ist eine Fachgruppe nicht hinreichend homogen, weil die Ärzte dieser Fachgruppe überwiegend in Teilbereichen tätig sind, fehlt es der Fachgruppe an einer erforderlichen Homogenität zur Heranziehung der Vergleichsgruppe. Die Prüfungsgremien können in solchen Fällen eine verfeinerte Vergleichsgruppe bilden.

SG Marburg, Urt. v. 30.10.2019 – S 17 KA 47/16

Ob die Beschäftigung einer Zahnärztin als Vorbereitungsassistentin in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) genehmigt werden muss, wenn dort bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig ist, hatte das Bundessozialgericht (BSG) im Folgenden zu entscheiden.

Der Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten ist dort als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. abgelehnt, zumal in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt und eine zeitgleiche Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten im selben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit von H. genehmigte die KZV die beantragte Beschäftigung von P.

Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt grundsätzlich nicht mehr als eine Vorbereitungsassistenz beschäftigen. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden dürfe. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf ein MVZ habe dies - entgegen der Auffassung des Sozialgerichts (SG) - zur Folge, dass die Zahl der in einem MVZ tätigen Vorbereitungsassistenten davon abhänge, wie viele Versorgungsaufträge durch dieses erfüllt würden.

Hinweis: Vor dem BSG bekam der klagende Zahnarzt also recht, nachdem er zuvor vor dem SG gescheitert war: Die beklagte KZV hätte die beantragte Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein Vorbereitungsassistent tätig war. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist. Zudem ist nicht relevant, ob das MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden.

BSG, Urt. v. 12.02.20 - B 6 KA 1/19 R