Heilberufe

Im folgenden Fall hatte sich das Sozialgericht München (SG) mit der Frage zu beschäftigen, was mit der Zulassung geschieht, wenn ein Vertragsarzt als Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) seinen Sitz in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) einbringt.

Im Urteilsfall ging es um einen Pathologen, der Mitglied einer BAG war. Er erhielt 2014 die Genehmigung zur Beschäftigung einer angestellten Pathologin. Nach Ausscheiden aus der BAG beantragte er 2016 die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen Vertragsarztsitz mit Anstellung.

Er erhielt mit rechtskräftigem Beschluss vom 20.09.2016 die Genehmigung zur Beschäftigung als angestellter Arzt im MVZ mit einem Tätigkeitsumfang von 31 Wochenstunden. Die Genehmigung zur Beschäftigung zweier Ärzte mit jeweils elf Wochenstunden lehnte der Zulassungsausschuss hingegen ab. Er stellte fest, die 2014 erteilte Anstellungsgenehmigung sei tatsächlich der BAG zuzuordnen und bestehe unverändert fort.

Hinweis: Bringt ein Vertragsarzt als Mitglied einer BAG mit erteilter Anstellungsgenehmigung seinen Vertragsarztsitz mit Genehmigung des Zulassungsausschusses in ein MVZ ein, hat es als Nachfolgerin auch Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung einer Anstellung. In diesem Fall ist die Anstellungsgenehmigung untrennbar mit der übertragenen Vertragsarztzulassung verbunden und „wandert“ mit dieser mit.

SG München, Urt. v. 20.02.2019 – S 49 KA 508/17

Aufbaupraxen unterliegen in der Regel spezifischen Fördermaßnahmen bezüglich der Honorarberechnung. Für die Annahme, dass eine Aufbaupraxis vorliegt, müssen besondere Wachstumsregelungen erfüllt sein. Ob das vorliegend der Fall war, hatte letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu klären.

Eine GmbH begehrte für das Quartal III/2009 die Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für das von ihr betriebene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Dem MVZ gehörten ein Internist und zwei Fachärzte für Pathologie an. Der Internist, der zuvor viele Jahre in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen ist, war im MVZ als angestellter Arzt mit 40 Stunden/Woche beschäftigt und zugleich dessen ärztlicher Leiter.

Nach Zuweisung des RLV durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellte der Arzt für die Quartale ab I/2009 einen Antrag auf Erhöhung der Fallzahl - Anpassung des RLV wegen Jungpraxis. Die KV lehnte den Antrag jedoch ab. Ein Arzt, der von einer Einzelpraxis zu einem MVZ wechsle, könne nicht als Praxisneugründer im Sinne einer Jungpraxis angesehen werden. Dagegen klagte die GmbH und hatte zunächst Erfolg.

Die KV ging in Revision und bekam vor dem BSG recht: Die GmbH habe keinen Anspruch darauf, dass ihr RLV nach der für Aufbaupraxen geltenden Regelung des Honorarvertrags bemessen werde. Eine Aufbaupraxis liege nur dann vor, wenn der Honorarumsatz unterdurchschnittlich sei. Bei überdurchschnittlichem Umsatz sei eine unterdurchschnittliche Fallzahl unerheblich. Es könne für das Vorliegen einer Aufbaupraxis nicht allein auf den Zulassungszeitpunkt des MVZ abgestellt werden, wenn dort ein Arzt tätig werde, der zuvor bereits länger im selben Planungsbereich vertragsärztlich tätig gewesen sei.

Hinweis: Die Vorinstanzen (Sozial- und Landessozialgericht) waren der Ansicht, eine Jungpraxisregelung finde grundsätzlich auch auf neu zugelassene MVZ Anwendung, nicht jedoch auf einzelne im MVZ tätige Ärzte. Wettbewerber am Markt sei schließlich die Praxis und nicht der angestellte Arzt. Nach Ansicht des BSG spricht jedoch vieles dafür, dass eine Praxis mit überdurchschnittlichem Honorar, das ganz überwiegend außerhalb der RLV erzielt wird, keiner besonderen Förderung mehr bedarf und deshalb auch nicht als Aufbaupraxis gelten kann.

BSG, Urt. v. 24.01.2018 – B 6 KA 23/16 R

Im folgenden Urteilsfall vor dem Bundessozialgericht (BSG) war die Wirksamkeit der Abtretung von Honoraransprüchen eines Vertragszahnarztes gegen die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) umstritten.

Der Kläger war zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Am 15.12.1992 trat er alle bestehenden und zukünftigen Honorarforderungen gegen die KZV an seine frühere Ehefrau ab. Mit Beschluss vom 12.09.2008 wurde über sein Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet. Am 22.09.2008 trat die frühere Ehefrau die Honoraransprüche an den beigeladenen Vater des Arztes ab. Die KZV lehnte das Begehren des Klägers jedoch ab, die sogenannte Zessionarsstellung seines beigeladenen Vaters bei der Auszahlung vertragszahnärztlichen Honorars zu berücksichtigen. Der Zahnarzt erhob Klage - zunächst ohne Erfolg.

Hinweis: Die KV sind grundsätzlich der Ansicht, dass eine Abtretung von Honoraransprüchen an Dritte gegen das Verbot der Öffentlichmachung von Privatgeheimnissen verstößt, weil hierdurch Dritte Zugriff auf Patientendaten erhalten. Die Abtretung von Honoraransprüchen ist also nur wirksam, wenn ein Kreditinstitut Zessionar ist.

Das BSG hingegen hob die Urteile der Vorinstanzen auf und gab dem Kläger schließlich recht. Es betonte die Berufsfreiheit der Ärzte und Zahnärzte und erklärte den Abtretungsausschluss somit für unwirksam. Das BSG stellte somit fest, dass der beigeladene Vater des Arztes Gläubiger der Honoraransprüche des Klägers gegen die Beklagte für das Quartal III/2013 geworden ist. Eine in einer Abrechnungsordnung vorgesehene Beschränkung der Abtretung auf solche, die mit Kreditinstituten vereinbart werden, ist mit höherrangigem Recht unvereinbar und deshalb nichtig. Anders als bei der Abtretung von privat(zahn)ärztlichen Honoraransprüchen benötigt der Dritte, dem die Honoraransprüche zur Sicherheit abgetreten werden, für deren Geltendmachung in der Regel keine Patientendaten. Komme es ausnahmsweise doch auf solche Daten an, könne der Zessionar allerdings mit Blick auf § 203 StGB in der Durchsetzung der ihm abgetretenen Ansprüche eingeschränkt sein.

Hinweis: Eine Abtretung vertrags(zahn)ärztlicher Honorare ist demnach nicht generell nichtig, weil die Versicherten, die in der Praxis behandelt wurden, der Abtretung nicht zugestimmt haben. Auch darf eine KV die Abtretung der Honorarforderungen ihrer Mitglieder nicht derart einschränken, dass diese nur an Kreditinstitute abgetreten werden dürfen.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 38/17 R

Ein Vertragsarzt kann sich bei Krankheit, Urlaub, ärztlicher Fortbildung oder Wehrübung grundsätzlich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Um diese „Vertretung“ korrekt als Leistung einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) abrechnen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein - wie der folgende Fall des Bundessozialgerichts (BSG) zeigt.

Eine der Voraussetzungen für eine solche Vertretung ist, dass eine zu vertretende Person vorhanden ist. Für Gemeinschaftspraxen gilt zudem, dass sich die Vertretungsregelungen auf die Praxis als Gesamtheit beziehen. Einer Vertretung bedarf es in einer BAG nur dann, wenn der Ausfall eines Partners nicht durch die weiterhin dort tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann.

Im zu beurteilenden Sachverhalt stritten die Beteiligten um eine Honorarberichtigung wegen der Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen in den Quartalen I/2011 bis IV/2012. Der Ausfall eines Arztes der BAG konnte durch die anderen tätigen Partner zwar grundsätzlich aufgefangen werden. Hier ging es aber um die Abrechnung von Katarakt-Operationen, die nicht von den übrigen Partnern erbracht werden konnten, da diese nicht über die entsprechenden Genehmigungen zur Durchführung ambulanter Operationen verfügten. Diese OPs führte wöchentlich ein anderer Arzt durch, der kein Mitglied der BAG war. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) korrigierte daraufhin die Abrechnung und forderte das Honorar von der BAG zurück. Die BAG scheiterte schließlich mit ihrer Klage vor dem BSG, da die OPs nicht praxisintern vertretbar waren und deshalb nicht abgerechnet werden durften.

Hinweis: Der diese Art der Operationen erbringende Vertreter erbrachte hier eine systematische Vertretung der Gemeinschaftspraxis bei einer bestimmten Operationsleistung, die sonst niemand in der Praxis hätte leisten können. Eine solche Konstellation ist jedoch in der Vertreterregelung des § 32 Ärzte-ZV nicht enthalten und darf entsprechend auch nicht als Eigenleistung der BAG abgerechnet werden.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 17/18 B

Im Rahmen einer Auswahlentscheidung zur Nachbesetzung wird die Dauer der Berufserfahrung nicht bereits ab der Approbation berechnet, sondern erst ab dem erfolgreichen Abschluss der Facharztweiterbildung. Dass jedoch auch andere Kriterien (z.B. Praxisfortführung am Standort) für die Auswahl eines Nachfolgers entscheidend sein können, zeigt folgender Fall vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG).

Im Urteilsfall ging es um die Nachbesetzung einer Vertragsarztpraxis. Durch Beschluss vom 21.05.2014 ließ der Zulassungsausschuss den Beklagten als Nachfolger mit Wirkung zum 01.07.2014 zur vertragsärztlichen Versorgung zu und lehnte die Anträge der Klägerin und eines weiteren Arztes ab. Alle Bewerber erfüllten die gesetzlichen Auswahlkriterien in gleicher Weise, so dass letztlich entscheidend war, wie lange die Bewerber in der Warteliste standen. Hier könne der ausgewählte Arzt (Beklagter) die längste Eintragungsdauer vorweisen. Hinzu komme, dass er prognostisch eine deutlich längere Gewähr für die andauernde und kontinuierliche Patientenversorgung biete.

Die Klägerin wehrte sich gegen die vermeintliche Bevorzugung ihres Mitbewerbers als Praxisnachfolger, da sie beruflich besser geeignet sei und über mehr Berufserfahrung verfüge.

Das sah das LSG anders: Ziel der Ausschreibung eines frei gewordenen Vertragsarztsitzes und dessen Nachbesetzung sei die „Fortführung“ der Praxis - hier eine Einzelpraxis - und zudem eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten im gewohnten Umfeld. Das könne der Beklagte bieten. Er habe bei Kooperationspartnern des verstorbenen Arztes hospitiert und die Operateure hätten sich für ihn als Nachfolger ausgesprochen. Ähnliche ernsthafte Bemühungen habe es seitens der Klägerin nicht gegeben. Sie habe lediglich mehrfach bekräftigt, den Kaufpreis für die Praxis „in Höhe des Verkehrswertes“ zahlen zu wollen.

Hinweis: Schließlich weist das LSG darauf hin, dass eine Bevorzugung von Bewerbern mit abgeschlossenem Praxisübernahmevertrag nach dem Gesetz nicht in Betracht kommt. Tatsächlich können die Anzahl der gemeinsamen OP-Tage, die Höhe der damit für die Praxis generierten Einnahmen, die Gesamtzahl der OP-Tage mit Kooperationspartnern und die dadurch insgesamt erzielten Einnahmen eine Rolle spielen.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 19.12.2018 – L 11 KA 86/16, rkr.

Sofern sachliche Gründe es rechtfertigen, darf dieselbe antragspflichtige psychotherapeutische Leistung bei verschiedenen Arztgruppen unterschiedlich vergütet werden. Das hat bereits das Bundessozialgericht in seinem Beschluss vom 28.06.2017 (B 6 KA 82/16 B) entschieden. In einem Fall vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) war dies jedoch strittig.

Hier ging es um einen als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie niedergelassenen Arzt, der mit seiner Klage gegen die Kürzung seines vertragsärztlichen Honorars für die Quartale I/09 bis I/10 beim Sozialgericht Berlin scheiterte und sich an das LSG wandte. Er rügte dabei eine Ungleichbehandlung seiner Fachgruppe im Vergleich zur Fachgruppe der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der er zuvor als niedergelassener Arzt angehört hatte. Behandlungsarbeit und Therapieansätze beider Fachgruppen seien weitestgehend ähnlich. Die honorarmäßige Besserstellung der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sei nicht gerechtfertigt.

Das LSG betonte zwar, dass der Kläger ein untypischer Angehöriger der Fachgruppe der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei, weil er psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechne und daher nicht wie ein Psychotherapeut behandelt werden dürfe. Dies allein rechtfertige aber keine Durchbrechung des Vergütungssystems bzw. die Annahme seiner Rechtswidrigkeit, denn die Leistungsrealität beruhe allein auf unternehmerischen Entscheidungen des Klägers. Ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, der psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechnet, sei entsprechend seiner Fachgruppe zu behandeln. Daher bestätigte das LSG das Urteil der Vorinstanz.

Hinweis: Bevor ein Fachgruppenwechsel vollzogen wird, sollte in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Simulation der Honorarsituation erfolgen, um die wirtschaftlichen Auswirkungen des Fachgruppenwechsels zu erkennen.

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 12.12.2018 – L 7 KA 63/14

Auch im folgenden Fall, der zuerst vor dem Sozialgericht Marburg (SG) und schließlich vor dem Landessozialgericht Hessen (LSG) landete, ging es um die Frage, ob zahnärztliche (Nachbehandlungs-)Leistungen abrechenbar sind und wie diese genau beziffert werden müssen.

Die Zahnärztin einer Gemeinschaftspraxis erbrachte mit Behandlungsplan vom 13.03.2008 für eine Patientin im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie Leistungen für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie zur Abrechnung. Die Operation führte sie am 19.01.2009 durch. Bis zum 26.01.2009 wurden täglich Nachbehandlungen sowie weitere vom 28.01. und 20.02.2009 mit Folgeplänen vom 06.02. und 10.03.2009 abgerechnet. Eine erneute Nachbehandlung vom 04.03.2009 rechnete die Zahnärztin mit Behandlungsplan vom 05.03.2009 ab. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 09.02.2009 hinsichtlich Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Stellungnahme zur Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung aus 1/2009. Die Zahnärztin rechtfertigte ihre Abrechnung daraufhin damit, dass sie im Zuge der Nachbeobachtung des mehrstündigen Eingriffs mehrere Nachblutungen habe stoppen müssen.

Leistungen eines Zahnarztes sind jedoch nur dann abrechenbar, wenn erkennbar ist, welche einzelnen Leistungen konkret erbracht wurden. Dabei muss ein sachverständiger Dritter den Behandlungsablauf nachvollziehen können. Das war in diesem Fall nicht plausibel, woraufhin die KZV die Abrechnung verweigerte - fünf große Nachbehandlungskomplexe und ein chirurgischer Eingriff am selben Tag seien für sie nicht nachvollziehbar.

Die dagegen gerichtete Klage der Zahnärztin scheiterte folglich sowohl vor dem SG als auch schließlich vor dem LSG. Den Abrechnungsformularen vom 06.02.2009 und 10.03.2009 sei kein Hinweis darüber zu entnehmen, welche der unter der Gebührenordnungsziffer zusammengefassten Behandlungsleistungen jeweils erbracht worden seien. Somit fehle es am Nachweis für die Erbringung der Leistungen, sobald sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistungen, der Gebührenordnungsziffer und/oder der zugeordneten Leistungsbezeichnung in einem Klammervermerk erschöpften.

Hinweis: Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens. Dafür reicht die Angabe des Behandlungsdatums und der behandelten Zahnregion nicht aus.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 49/12

Das Sozialgericht München (SG) musste im folgenden Fall entscheiden, ob eine Anästhesistin Leistungen berechnen kann, zu denen kein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition erbracht und berechnet hat.

Die Anästhesistin war vertragsärztlich zugelassen und arbeitete mit verschiedenen Operateuren unterschiedlicher Fachgebiete zusammen. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse nahm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Ausgangsbescheiden in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28.06.2017 bzw. 27.09.2017 sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vier Quartale vor. Zur Begründung berief sich die KV auf eine Regelung in § 106d Abs. 1 SGB V und eine Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die Berechnung von Anästhesien sei vorauszusetzen, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet habe.

Die beigeladene Krankenkasse habe jedoch in einigen Fällen festgestellt, dass der entsprechende Operateur überhaupt keine bzw. keine im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführten Leistungen abgerechnet habe. Aus den eingereichten Unterlagen (Überweisungsscheine, Narkoseprotokolle) der Anästhesistin könne ebenfalls nicht auf solche Leistungen geschlossen werden.

Damit scheiterte die Klage vor dem SG. Denn die entsprechende Regelung in der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 EBM besagt, dass für die Berechnung von Anästhesien vorauszusetzen ist, dass ein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet hat. Und diese Regelung sei auch nach Ansicht des SG rechtlich nicht zu beanstanden, so dass es sich hier um eine anspruchsbegründende Voraussetzung handle, für die die Anästhesistin nachweispflichtig sei.

Hinweis: Auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass derjenige, der sich auf für ihn günstige Tatsachen beruft, die Beweislast trägt: im Urteilsfall die Anästhesistin, die die Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen begehrte. Für die Auslegung einer Gebührenordnungsposition ist nach ständiger Rechtsprechung vor allem der Wortlaut des EBM maßgeblich. Hierzu zählt nicht nur die Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungspositionen, sondern auch die der Leistungslegende vorangestellte Präambel.

SG München, Urt. v. 22.11.2018 – S 38 KA 333/17

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können.

Im konkreten Urteilsfall ging es um die Abrechnung verschiedener Leistungen im Rahmen eines kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs durch eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis. Die Beteiligten stritten konkret über die Abrechnung 4/2008 der kieferorthopädischen Behandlung für einen Eingriff am 14.04.2008 mit mehreren Nachbehandlungsterminen (auch bedingt durch das Stillen intensiver Blutungen und Wundbehandlung) im April und hierbei über die Absetzung der Leistungen im Wert von 806,73 €.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 15.05.2008 zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und Notwendigkeit unter anderem um die Übersendung des OP-Berichts. Darauf reagierte die Gemeinschaftspraxis nicht, weshalb die KZV nicht alle Leistungen erstattete.

Die Klage vor dem Sozialgericht Marburg war erfolglos, und das Landessozialgericht Hessen bestätigte dessen Urteil letztinstanzlich: Eine ausreichende Dokumentation liege nicht vor, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpften. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen könnten nicht berücksichtigt werden.

Für die Abrechnung einer Nachbehandlung reiche es nicht, lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es seien weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie seien die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Hier sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen seien.

Hinweis: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Behandlung und den Grund für diese erkennen lassen. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifeln an der eingereichten Abrechnung obliegt es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch beweisbaren Vortrag auszuräumen. Zur Sicherheit sollte der Zahnarzt seinem Assistenten die Dokumentation während der Behandlung zum Zweck der Nachvollziehbarkeit diktieren - dieser Personalkosteneinsatz lohnt sich und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 48/12, rkr.

Ob die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen, musste im Folgenden das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die gar nicht von ihr erbracht worden war. Daraufhin sollte die üBAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin - mit Erfolg.

Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat - zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.

Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Es müsste hierfür eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, die jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.

SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 – S 11 KA 63/15

Im folgenden Fall musste das Landessozialgericht Bayern sowohl über den Entzug der Zulassung aufgrund der Nichtausübung der ärztlichen Tätigkeit als auch über die generelle berufliche Eignung des betreffenden Facharztes für Allgemeinmedizin entscheiden.

Auf eine Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen der Aufnahmeerklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss folgt zu Recht die Entziehung der Zulassung. Der Umstand, eine ärztliche Tätigkeit im Bereitschafts- bzw. Notdienst zu leisten, hilft dabei nicht. Dieser Dienst ist zwar Teil der vertragsärztlichen Versorgung, aber zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag nicht ausreichend.

Durch falsche Angaben über die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit die Auszahlung eines Förderbetrags (hier: 60.000 €) nach der Sicherstellungsrichtlinie durch die Kassenärztliche Vereinigung zu erreichen, stellt hierbei einen weiteren schweren Pflichtverstoß dar. Ein Arzt verstößt nämlich gegen seine satzungsrechtliche Mitwirkungspflicht, wenn er mit der Beantragung des Zuschusses nach der Sicherstellungsrichtlinie nicht darüber informiert, dass er unter Vermögensbetreuung steht, Schulden beim Finanzamt, Banken usw. hat. Dadurch ist zu befürchten, dass der gewährte Zuschuss von Gläubigern gepfändet wird und somit nicht mehr für die Gründung einer Arztpraxis verwendet werden kann.

Ein Arzt gilt zudem als ungeeignet, wenn er selbst bei nicht nachgewiesener aktueller Alkoholabhängigkeit angibt, in der Mittagspause „ein Gläschen Wein beim Mittagessen beim Griechen“ zu sich zu nehmen, zumal er bei Fortsetzung der ärztlichen Tätigkeit nach der Mittagspause alkoholisiert ist. Trinkt er täglich eine halbe bis dreiviertel Flasche Wein und absolviert Bereitschaftsdienste, ist er für die vertragsärztliche Tätigkeit ungeeignet, wenn der Alkoholkonsum in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt.

Hinweis: Der Einwand, Bereitschafts- und Notdienst ausgeübt zu haben, reicht grundsätzlich nicht aus, von einer Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag auszugehen. Und bei einem zeitlichen Zusammenhang von Alkoholkonsum und ärztlicher Tätigkeit braucht es keine diagnostische Einordnung, um den Arzt als entsprechend ungeeignet zu betrachten.

LSG Bayern, Beschl. v. 05.12.2018 – L 12 KA 57/18 B ER

Wann Honorarärzte in einem Krankenhaus als Selbständige anzusehen sind oder doch als Angestellte gelten und damit der Sozialversicherungspflicht unterliegen, hat kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Ein entscheidendes Kriterium zur Beurteilung der Sozialversicherungspflicht ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Das sieht das BSG bei Ärzten im Krankenhaus als gegeben an, weil diese durch die dortigen Strukturen keinen unternehmerischen Einfluss haben. Anästhesisten sind so beispielsweise bei einer Operation zumeist Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeitet.

Die Anästhesistin dieses Falls war wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst überwiegend im OP tätig. Als Honorarärztin nutzte sie bei ihrer Tätigkeit zudem überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses. Entsprechend war die Ärztin hier - wie die beim Krankenhaus angestellten Ärzte - vollständig in den Betriebsablauf eingegliedert. Bei ihrer Tätigkeit als Honorarärztin im Krankenhaus gab es demnach keine unternehmerischen Entscheidungsspielräume. Die Honorarhöhe war hier nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und in diesem Fall nicht ausschlaggebend.

Ob diese Beurteilung auch im Fall eines Stationsarztes greift, bleibt weiterhin offen. Ein Stationsarzt ist bei weitem nicht in ein derartiges Team wie ein OP-Team eingegliedert und steht insoweit auch nicht in Abhängigkeit zu anderen Ärzten wie ein Anästhesist. Nur wenn der Stationsarzt regelmäßig in die Strukturen und Abläufe des Krankenhauses eingefügt ist, sind auch die hier getroffenen Rechtsgründe zutreffend.

Das BSG weist darauf hin, dass ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung dieser Fragestellung hat. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könnten nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Hinweis: Neben der Honorarhöhe ist die Eingliederung in die Arbeitseinheit des Krankenhauses im Rahmen der Würdigung der Gesamtverhältnisse ausschlaggebend, womit weiterhin im Einzelfall eine Sozialversicherungspflicht sowohl bejaht als auch verneint werden kann. Zur Erlangung von Rechtssicherheit hilft im Zweifelsfall nur ein Statusfeststellungsverfahren durch einen Träger der Sozialversicherung.

BSG, Urt. v. 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R

Ob ein gesetzlich versicherter Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für Krankengymnastikbehandlungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts einer Sportschule einfordern kann, musste das Landessozialgericht Hessen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Zur Durchsetzung seines Begehrens legte der Betroffene unter anderem ein Attest seines Orthopäden vom 06.06.2012 vor. Demnach sei es erforderlich, die mehrfach operierte Lendenwirbelsäule (LWS) vorläufig unbefristet mit Physio-Einzel-Krankengymnastik (KG) sowie muskelstärkender sporttherapeutischer Einzel-KG zu versorgen. Hierzu erhalte der Kläger KG außerhalb des Regelfalls verordnet sowie zusätzlich ärztlich frei verordnete Einzel-KG, die der Kläger selbst zu finanzieren habe.

Mit Bescheid vom 22.10.2012 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für selbst finanzierte zusätzliche KG unter Berufung auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.10.2010 ab. Die Behandlung der Wirbelsäulenproblematik sei im Rahmen der Heilmitteltherapie ausreichend möglich. Dagegen klagte der Mann - und scheiterte.

Das LSG schloss sich hier der Vorinstanz an: Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts der Sportschule. Ebenso wenig kam ein Kostenzuschuss in Betracht. Hier hatte der Kläger schon deshalb keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Einzel-KG, weil ihm diese nicht auf Kassenrezept ärztlich verordnet worden ist. Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Versorgung mit Krankengymnastik (KG), wenn dafür eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation hätten die Ärzte auch die Möglichkeit gehabt, dem gesetzlich versicherten Mann außerhalb des Regelfalls KG als Langzeitverordnung zu verordnen, so dass eine laufende Behandlung ohne behandlungsfreie Intervalle möglich gewesen wäre. Somit gab es hier keinen Grund für die Inanspruchnahme zusätzlicher Einzel-KG außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.

LSG Hessen, Urt. v. 17.01.2019 – L 8 KR 264/18

Wenige Tage nach seinem Urteil zur Selbständigkeit von Honorarärzten in Krankenhäusern musste sich das Bundessozialgericht (BSG) mit selbiger Frage bei Honorarpflegekräften in stationären Pflegeeinrichtungen beschäftigen: Sind diese in dieser Tätigkeit regelmäßig als Selbständige oder als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte anzusehen?

Die in einem Pflegeheim beschäftigte Pflegefachkraft des Urteilsfalls setzte ihre Arbeitskraft ebenso vollständig eingegliedert in einen fremden Betriebsablauf ein wie die bei dem Pflegeheim angestellten Fachkräfte. Somit war die Honorarpflegekraft nicht unternehmerisch tätig. Das BSG lehnte eine selbständige Tätigkeit daher auch mit der Begründung ab, dass Pflegefachkräfte im Regelfall in die Organisations- und Weisungsstruktur der stationären Pflegeeinrichtung eingegliedert seien und es kaum unternehmerische Freiheiten gebe. Nicht zuletzt das Sozialgesetzbuch (§ 7 Absatz 1 SGB IV) definiert Beschäftigung als „Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers“.

Hinweis: Eine Selbständigkeit kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Hierfür müssen gewichtige Indizien sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung, zum Beispiel ein Auswahlrecht der zu pflegenden Personen oder bei der Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen, reichen hierfür laut BSG nicht aus.

BSG, Urt. v. 07.06.2018 – B 12 R 6/18 R

Ob eine Zahnarztpraxis nach einer Prüfung auf Unwirtschaftlichkeit eine Honorarkürzung auf Basis von Durchschnittswerten ihrer Fachgruppe akzeptieren muss, hatte das Sozialgericht Kiel (SG) zu bewerten.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen war für das Quartal I/2011 strittig. Drei Zahnärzte waren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der durchschnittliche Fallwert ihrer Praxis überschritt im Quartal I/2011 den Fachgruppendurchschnitt um 54,38 %. Es erfolgte eine Kürzung auf + 30 %, denn die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen offenbarte Einsparpotentiale. So seien individualtherapeutische Maßnahmen beispielsweise den Patienten privat und nicht den gesetzlichen Krankenkassen anzulasten. Nach Ansicht der Zahnärzte ist für die Grenzziehung bei + 30 % keine Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden. Ihr Widerspruch wurde abgewiesen.

Das SG wies die Klage ebenso ab und bestätigte die vom Bundessozialgericht vertretene Rechtsauffassung, dass die Gruppe der Vertragszahnärzte eine homogene Vergleichsgruppe sei. Es bestehe nahezu kein Raum für ein besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen. Die Fallzahlen der Kläger seien extrem hoch und nicht durch Praxisbesonderheiten zu erklären, was die Herabsetzung des Grenzwerts rechtfertige. Die unwirtschaftliche Behandlungsweise sei über einen längeren Zeitraum beobachtet worden. Bei Zahnärzten darf für Fälle der statistischen Vergleichsprüfung daher ein Wert von + 30 % über den Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden.

Hinweis: Praxisbesonderheiten müssen grundsätzlich berücksichtigt werden. Anzuerkennende Besonderheiten sind zum Beispiel aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht entsprechend anzutreffen sind. Diese konnten im Urteilsfall nicht festgestellt werden. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen hatten demnach nicht zu medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten geführt, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit hätten entkräften können.

SG Kiel, Urt. v. 20.06.2018 – S 13 KA 253/16

Im folgenden Fall hatte sich das Sozialgericht München (SG) mit der Frage zu beschäftigen, was mit der Zulassung geschieht, wenn ein Vertragsarzt als Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) seinen Sitz in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) einbringt.

Im Urteilsfall ging es um einen Pathologen, der Mitglied einer BAG war. Er erhielt 2014 die Genehmigung zur Beschäftigung einer angestellten Pathologin. Nach Ausscheiden aus der BAG beantragte er 2016 die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen Vertragsarztsitz mit Anstellung.

Er erhielt mit rechtskräftigem Beschluss vom 20.09.2016 die Genehmigung zur Beschäftigung als angestellter Arzt im MVZ mit einem Tätigkeitsumfang von 31 Wochenstunden. Die Genehmigung zur Beschäftigung zweier Ärzte mit jeweils elf Wochenstunden lehnte der Zulassungsausschuss hingegen ab. Er stellte fest, die 2014 erteilte Anstellungsgenehmigung sei tatsächlich der BAG zuzuordnen und bestehe unverändert fort.

Hinweis: Bringt ein Vertragsarzt als Mitglied einer BAG mit erteilter Anstellungsgenehmigung seinen Vertragsarztsitz mit Genehmigung des Zulassungsausschusses in ein MVZ ein, hat es als Nachfolgerin auch Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung einer Anstellung. In diesem Fall ist die Anstellungsgenehmigung untrennbar mit der übertragenen Vertragsarztzulassung verbunden und „wandert“ mit dieser mit.

SG München, Urt. v. 20.02.2019 – S 49 KA 508/17

Aufbaupraxen unterliegen in der Regel spezifischen Fördermaßnahmen bezüglich der Honorarberechnung. Für die Annahme, dass eine Aufbaupraxis vorliegt, müssen besondere Wachstumsregelungen erfüllt sein. Ob das vorliegend der Fall war, hatte letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu klären.

Eine GmbH begehrte für das Quartal III/2009 die Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für das von ihr betriebene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ). Dem MVZ gehörten ein Internist und zwei Fachärzte für Pathologie an. Der Internist, der zuvor viele Jahre in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen ist, war im MVZ als angestellter Arzt mit 40 Stunden/Woche beschäftigt und zugleich dessen ärztlicher Leiter.

Nach Zuweisung des RLV durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellte der Arzt für die Quartale ab I/2009 einen Antrag auf Erhöhung der Fallzahl - Anpassung des RLV wegen Jungpraxis. Die KV lehnte den Antrag jedoch ab. Ein Arzt, der von einer Einzelpraxis zu einem MVZ wechsle, könne nicht als Praxisneugründer im Sinne einer Jungpraxis angesehen werden. Dagegen klagte die GmbH und hatte zunächst Erfolg.

Die KV ging in Revision und bekam vor dem BSG recht: Die GmbH habe keinen Anspruch darauf, dass ihr RLV nach der für Aufbaupraxen geltenden Regelung des Honorarvertrags bemessen werde. Eine Aufbaupraxis liege nur dann vor, wenn der Honorarumsatz unterdurchschnittlich sei. Bei überdurchschnittlichem Umsatz sei eine unterdurchschnittliche Fallzahl unerheblich. Es könne für das Vorliegen einer Aufbaupraxis nicht allein auf den Zulassungszeitpunkt des MVZ abgestellt werden, wenn dort ein Arzt tätig werde, der zuvor bereits länger im selben Planungsbereich vertragsärztlich tätig gewesen sei.

Hinweis: Die Vorinstanzen (Sozial- und Landessozialgericht) waren der Ansicht, eine Jungpraxisregelung finde grundsätzlich auch auf neu zugelassene MVZ Anwendung, nicht jedoch auf einzelne im MVZ tätige Ärzte. Wettbewerber am Markt sei schließlich die Praxis und nicht der angestellte Arzt. Nach Ansicht des BSG spricht jedoch vieles dafür, dass eine Praxis mit überdurchschnittlichem Honorar, das ganz überwiegend außerhalb der RLV erzielt wird, keiner besonderen Förderung mehr bedarf und deshalb auch nicht als Aufbaupraxis gelten kann.

BSG, Urt. v. 24.01.2018 – B 6 KA 23/16 R

Im folgenden Urteilsfall vor dem Bundessozialgericht (BSG) war die Wirksamkeit der Abtretung von Honoraransprüchen eines Vertragszahnarztes gegen die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) umstritten.

Der Kläger war zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Am 15.12.1992 trat er alle bestehenden und zukünftigen Honorarforderungen gegen die KZV an seine frühere Ehefrau ab. Mit Beschluss vom 12.09.2008 wurde über sein Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet. Am 22.09.2008 trat die frühere Ehefrau die Honoraransprüche an den beigeladenen Vater des Arztes ab. Die KZV lehnte das Begehren des Klägers jedoch ab, die sogenannte Zessionarsstellung seines beigeladenen Vaters bei der Auszahlung vertragszahnärztlichen Honorars zu berücksichtigen. Der Zahnarzt erhob Klage - zunächst ohne Erfolg.

Hinweis: Die KV sind grundsätzlich der Ansicht, dass eine Abtretung von Honoraransprüchen an Dritte gegen das Verbot der Öffentlichmachung von Privatgeheimnissen verstößt, weil hierdurch Dritte Zugriff auf Patientendaten erhalten. Die Abtretung von Honoraransprüchen ist also nur wirksam, wenn ein Kreditinstitut Zessionar ist.

Das BSG hingegen hob die Urteile der Vorinstanzen auf und gab dem Kläger schließlich recht. Es betonte die Berufsfreiheit der Ärzte und Zahnärzte und erklärte den Abtretungsausschluss somit für unwirksam. Das BSG stellte somit fest, dass der beigeladene Vater des Arztes Gläubiger der Honoraransprüche des Klägers gegen die Beklagte für das Quartal III/2013 geworden ist. Eine in einer Abrechnungsordnung vorgesehene Beschränkung der Abtretung auf solche, die mit Kreditinstituten vereinbart werden, ist mit höherrangigem Recht unvereinbar und deshalb nichtig. Anders als bei der Abtretung von privat(zahn)ärztlichen Honoraransprüchen benötigt der Dritte, dem die Honoraransprüche zur Sicherheit abgetreten werden, für deren Geltendmachung in der Regel keine Patientendaten. Komme es ausnahmsweise doch auf solche Daten an, könne der Zessionar allerdings mit Blick auf § 203 StGB in der Durchsetzung der ihm abgetretenen Ansprüche eingeschränkt sein.

Hinweis: Eine Abtretung vertrags(zahn)ärztlicher Honorare ist demnach nicht generell nichtig, weil die Versicherten, die in der Praxis behandelt wurden, der Abtretung nicht zugestimmt haben. Auch darf eine KV die Abtretung der Honorarforderungen ihrer Mitglieder nicht derart einschränken, dass diese nur an Kreditinstitute abgetreten werden dürfen.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 38/17 R

Ein Vertragsarzt kann sich bei Krankheit, Urlaub, ärztlicher Fortbildung oder Wehrübung grundsätzlich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Um diese „Vertretung“ korrekt als Leistung einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) abrechnen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein - wie der folgende Fall des Bundessozialgerichts (BSG) zeigt.

Eine der Voraussetzungen für eine solche Vertretung ist, dass eine zu vertretende Person vorhanden ist. Für Gemeinschaftspraxen gilt zudem, dass sich die Vertretungsregelungen auf die Praxis als Gesamtheit beziehen. Einer Vertretung bedarf es in einer BAG nur dann, wenn der Ausfall eines Partners nicht durch die weiterhin dort tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann.

Im zu beurteilenden Sachverhalt stritten die Beteiligten um eine Honorarberichtigung wegen der Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen in den Quartalen I/2011 bis IV/2012. Der Ausfall eines Arztes der BAG konnte durch die anderen tätigen Partner zwar grundsätzlich aufgefangen werden. Hier ging es aber um die Abrechnung von Katarakt-Operationen, die nicht von den übrigen Partnern erbracht werden konnten, da diese nicht über die entsprechenden Genehmigungen zur Durchführung ambulanter Operationen verfügten. Diese OPs führte wöchentlich ein anderer Arzt durch, der kein Mitglied der BAG war. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) korrigierte daraufhin die Abrechnung und forderte das Honorar von der BAG zurück. Die BAG scheiterte schließlich mit ihrer Klage vor dem BSG, da die OPs nicht praxisintern vertretbar waren und deshalb nicht abgerechnet werden durften.

Hinweis: Der diese Art der Operationen erbringende Vertreter erbrachte hier eine systematische Vertretung der Gemeinschaftspraxis bei einer bestimmten Operationsleistung, die sonst niemand in der Praxis hätte leisten können. Eine solche Konstellation ist jedoch in der Vertreterregelung des § 32 Ärzte-ZV nicht enthalten und darf entsprechend auch nicht als Eigenleistung der BAG abgerechnet werden.

BSG, Beschl. v. 13.02.2019 – B 6 KA 17/18 B

Im Rahmen einer Auswahlentscheidung zur Nachbesetzung wird die Dauer der Berufserfahrung nicht bereits ab der Approbation berechnet, sondern erst ab dem erfolgreichen Abschluss der Facharztweiterbildung. Dass jedoch auch andere Kriterien (z.B. Praxisfortführung am Standort) für die Auswahl eines Nachfolgers entscheidend sein können, zeigt folgender Fall vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG).

Im Urteilsfall ging es um die Nachbesetzung einer Vertragsarztpraxis. Durch Beschluss vom 21.05.2014 ließ der Zulassungsausschuss den Beklagten als Nachfolger mit Wirkung zum 01.07.2014 zur vertragsärztlichen Versorgung zu und lehnte die Anträge der Klägerin und eines weiteren Arztes ab. Alle Bewerber erfüllten die gesetzlichen Auswahlkriterien in gleicher Weise, so dass letztlich entscheidend war, wie lange die Bewerber in der Warteliste standen. Hier könne der ausgewählte Arzt (Beklagter) die längste Eintragungsdauer vorweisen. Hinzu komme, dass er prognostisch eine deutlich längere Gewähr für die andauernde und kontinuierliche Patientenversorgung biete.

Die Klägerin wehrte sich gegen die vermeintliche Bevorzugung ihres Mitbewerbers als Praxisnachfolger, da sie beruflich besser geeignet sei und über mehr Berufserfahrung verfüge.

Das sah das LSG anders: Ziel der Ausschreibung eines frei gewordenen Vertragsarztsitzes und dessen Nachbesetzung sei die „Fortführung“ der Praxis - hier eine Einzelpraxis - und zudem eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten im gewohnten Umfeld. Das könne der Beklagte bieten. Er habe bei Kooperationspartnern des verstorbenen Arztes hospitiert und die Operateure hätten sich für ihn als Nachfolger ausgesprochen. Ähnliche ernsthafte Bemühungen habe es seitens der Klägerin nicht gegeben. Sie habe lediglich mehrfach bekräftigt, den Kaufpreis für die Praxis „in Höhe des Verkehrswertes“ zahlen zu wollen.

Hinweis: Schließlich weist das LSG darauf hin, dass eine Bevorzugung von Bewerbern mit abgeschlossenem Praxisübernahmevertrag nach dem Gesetz nicht in Betracht kommt. Tatsächlich können die Anzahl der gemeinsamen OP-Tage, die Höhe der damit für die Praxis generierten Einnahmen, die Gesamtzahl der OP-Tage mit Kooperationspartnern und die dadurch insgesamt erzielten Einnahmen eine Rolle spielen.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 19.12.2018 – L 11 KA 86/16, rkr.

Sofern sachliche Gründe es rechtfertigen, darf dieselbe antragspflichtige psychotherapeutische Leistung bei verschiedenen Arztgruppen unterschiedlich vergütet werden. Das hat bereits das Bundessozialgericht in seinem Beschluss vom 28.06.2017 (B 6 KA 82/16 B) entschieden. In einem Fall vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) war dies jedoch strittig.

Hier ging es um einen als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie niedergelassenen Arzt, der mit seiner Klage gegen die Kürzung seines vertragsärztlichen Honorars für die Quartale I/09 bis I/10 beim Sozialgericht Berlin scheiterte und sich an das LSG wandte. Er rügte dabei eine Ungleichbehandlung seiner Fachgruppe im Vergleich zur Fachgruppe der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der er zuvor als niedergelassener Arzt angehört hatte. Behandlungsarbeit und Therapieansätze beider Fachgruppen seien weitestgehend ähnlich. Die honorarmäßige Besserstellung der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sei nicht gerechtfertigt.

Das LSG betonte zwar, dass der Kläger ein untypischer Angehöriger der Fachgruppe der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei, weil er psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechne und daher nicht wie ein Psychotherapeut behandelt werden dürfe. Dies allein rechtfertige aber keine Durchbrechung des Vergütungssystems bzw. die Annahme seiner Rechtswidrigkeit, denn die Leistungsrealität beruhe allein auf unternehmerischen Entscheidungen des Klägers. Ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, der psychotherapeutische Leistungen nur im Umfang von unter 50 % abrechnet, sei entsprechend seiner Fachgruppe zu behandeln. Daher bestätigte das LSG das Urteil der Vorinstanz.

Hinweis: Bevor ein Fachgruppenwechsel vollzogen wird, sollte in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Simulation der Honorarsituation erfolgen, um die wirtschaftlichen Auswirkungen des Fachgruppenwechsels zu erkennen.

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 12.12.2018 – L 7 KA 63/14

Auch im folgenden Fall, der zuerst vor dem Sozialgericht Marburg (SG) und schließlich vor dem Landessozialgericht Hessen (LSG) landete, ging es um die Frage, ob zahnärztliche (Nachbehandlungs-)Leistungen abrechenbar sind und wie diese genau beziffert werden müssen.

Die Zahnärztin einer Gemeinschaftspraxis erbrachte mit Behandlungsplan vom 13.03.2008 für eine Patientin im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie Leistungen für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie zur Abrechnung. Die Operation führte sie am 19.01.2009 durch. Bis zum 26.01.2009 wurden täglich Nachbehandlungen sowie weitere vom 28.01. und 20.02.2009 mit Folgeplänen vom 06.02. und 10.03.2009 abgerechnet. Eine erneute Nachbehandlung vom 04.03.2009 rechnete die Zahnärztin mit Behandlungsplan vom 05.03.2009 ab. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 09.02.2009 hinsichtlich Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Stellungnahme zur Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung aus 1/2009. Die Zahnärztin rechtfertigte ihre Abrechnung daraufhin damit, dass sie im Zuge der Nachbeobachtung des mehrstündigen Eingriffs mehrere Nachblutungen habe stoppen müssen.

Leistungen eines Zahnarztes sind jedoch nur dann abrechenbar, wenn erkennbar ist, welche einzelnen Leistungen konkret erbracht wurden. Dabei muss ein sachverständiger Dritter den Behandlungsablauf nachvollziehen können. Das war in diesem Fall nicht plausibel, woraufhin die KZV die Abrechnung verweigerte - fünf große Nachbehandlungskomplexe und ein chirurgischer Eingriff am selben Tag seien für sie nicht nachvollziehbar.

Die dagegen gerichtete Klage der Zahnärztin scheiterte folglich sowohl vor dem SG als auch schließlich vor dem LSG. Den Abrechnungsformularen vom 06.02.2009 und 10.03.2009 sei kein Hinweis darüber zu entnehmen, welche der unter der Gebührenordnungsziffer zusammengefassten Behandlungsleistungen jeweils erbracht worden seien. Somit fehle es am Nachweis für die Erbringung der Leistungen, sobald sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistungen, der Gebührenordnungsziffer und/oder der zugeordneten Leistungsbezeichnung in einem Klammervermerk erschöpften.

Hinweis: Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens. Dafür reicht die Angabe des Behandlungsdatums und der behandelten Zahnregion nicht aus.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 49/12

Das Sozialgericht München (SG) musste im folgenden Fall entscheiden, ob eine Anästhesistin Leistungen berechnen kann, zu denen kein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition erbracht und berechnet hat.

Die Anästhesistin war vertragsärztlich zugelassen und arbeitete mit verschiedenen Operateuren unterschiedlicher Fachgebiete zusammen. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse nahm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Ausgangsbescheiden in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28.06.2017 bzw. 27.09.2017 sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vier Quartale vor. Zur Begründung berief sich die KV auf eine Regelung in § 106d Abs. 1 SGB V und eine Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die Berechnung von Anästhesien sei vorauszusetzen, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet habe.

Die beigeladene Krankenkasse habe jedoch in einigen Fällen festgestellt, dass der entsprechende Operateur überhaupt keine bzw. keine im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführten Leistungen abgerechnet habe. Aus den eingereichten Unterlagen (Überweisungsscheine, Narkoseprotokolle) der Anästhesistin könne ebenfalls nicht auf solche Leistungen geschlossen werden.

Damit scheiterte die Klage vor dem SG. Denn die entsprechende Regelung in der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 EBM besagt, dass für die Berechnung von Anästhesien vorauszusetzen ist, dass ein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet hat. Und diese Regelung sei auch nach Ansicht des SG rechtlich nicht zu beanstanden, so dass es sich hier um eine anspruchsbegründende Voraussetzung handle, für die die Anästhesistin nachweispflichtig sei.

Hinweis: Auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass derjenige, der sich auf für ihn günstige Tatsachen beruft, die Beweislast trägt: im Urteilsfall die Anästhesistin, die die Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen begehrte. Für die Auslegung einer Gebührenordnungsposition ist nach ständiger Rechtsprechung vor allem der Wortlaut des EBM maßgeblich. Hierzu zählt nicht nur die Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungspositionen, sondern auch die der Leistungslegende vorangestellte Präambel.

SG München, Urt. v. 22.11.2018 – S 38 KA 333/17

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können.

Im konkreten Urteilsfall ging es um die Abrechnung verschiedener Leistungen im Rahmen eines kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs durch eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis. Die Beteiligten stritten konkret über die Abrechnung 4/2008 der kieferorthopädischen Behandlung für einen Eingriff am 14.04.2008 mit mehreren Nachbehandlungsterminen (auch bedingt durch das Stillen intensiver Blutungen und Wundbehandlung) im April und hierbei über die Absetzung der Leistungen im Wert von 806,73 €.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 15.05.2008 zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und Notwendigkeit unter anderem um die Übersendung des OP-Berichts. Darauf reagierte die Gemeinschaftspraxis nicht, weshalb die KZV nicht alle Leistungen erstattete.

Die Klage vor dem Sozialgericht Marburg war erfolglos, und das Landessozialgericht Hessen bestätigte dessen Urteil letztinstanzlich: Eine ausreichende Dokumentation liege nicht vor, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpften. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen könnten nicht berücksichtigt werden.

Für die Abrechnung einer Nachbehandlung reiche es nicht, lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es seien weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie seien die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Hier sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen seien.

Hinweis: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Behandlung und den Grund für diese erkennen lassen. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifeln an der eingereichten Abrechnung obliegt es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch beweisbaren Vortrag auszuräumen. Zur Sicherheit sollte der Zahnarzt seinem Assistenten die Dokumentation während der Behandlung zum Zweck der Nachvollziehbarkeit diktieren - dieser Personalkosteneinsatz lohnt sich und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 48/12, rkr.

Ob die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen, musste im Folgenden das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die gar nicht von ihr erbracht worden war. Daraufhin sollte die üBAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin - mit Erfolg.

Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat - zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.

Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Es müsste hierfür eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, die jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.

SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 – S 11 KA 63/15

Im folgenden Fall musste das Landessozialgericht Bayern sowohl über den Entzug der Zulassung aufgrund der Nichtausübung der ärztlichen Tätigkeit als auch über die generelle berufliche Eignung des betreffenden Facharztes für Allgemeinmedizin entscheiden.

Auf eine Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen der Aufnahmeerklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss folgt zu Recht die Entziehung der Zulassung. Der Umstand, eine ärztliche Tätigkeit im Bereitschafts- bzw. Notdienst zu leisten, hilft dabei nicht. Dieser Dienst ist zwar Teil der vertragsärztlichen Versorgung, aber zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag nicht ausreichend.

Durch falsche Angaben über die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit die Auszahlung eines Förderbetrags (hier: 60.000 €) nach der Sicherstellungsrichtlinie durch die Kassenärztliche Vereinigung zu erreichen, stellt hierbei einen weiteren schweren Pflichtverstoß dar. Ein Arzt verstößt nämlich gegen seine satzungsrechtliche Mitwirkungspflicht, wenn er mit der Beantragung des Zuschusses nach der Sicherstellungsrichtlinie nicht darüber informiert, dass er unter Vermögensbetreuung steht, Schulden beim Finanzamt, Banken usw. hat. Dadurch ist zu befürchten, dass der gewährte Zuschuss von Gläubigern gepfändet wird und somit nicht mehr für die Gründung einer Arztpraxis verwendet werden kann.

Ein Arzt gilt zudem als ungeeignet, wenn er selbst bei nicht nachgewiesener aktueller Alkoholabhängigkeit angibt, in der Mittagspause „ein Gläschen Wein beim Mittagessen beim Griechen“ zu sich zu nehmen, zumal er bei Fortsetzung der ärztlichen Tätigkeit nach der Mittagspause alkoholisiert ist. Trinkt er täglich eine halbe bis dreiviertel Flasche Wein und absolviert Bereitschaftsdienste, ist er für die vertragsärztliche Tätigkeit ungeeignet, wenn der Alkoholkonsum in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt.

Hinweis: Der Einwand, Bereitschafts- und Notdienst ausgeübt zu haben, reicht grundsätzlich nicht aus, von einer Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag auszugehen. Und bei einem zeitlichen Zusammenhang von Alkoholkonsum und ärztlicher Tätigkeit braucht es keine diagnostische Einordnung, um den Arzt als entsprechend ungeeignet zu betrachten.

LSG Bayern, Beschl. v. 05.12.2018 – L 12 KA 57/18 B ER

Wann Honorarärzte in einem Krankenhaus als Selbständige anzusehen sind oder doch als Angestellte gelten und damit der Sozialversicherungspflicht unterliegen, hat kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Ein entscheidendes Kriterium zur Beurteilung der Sozialversicherungspflicht ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Das sieht das BSG bei Ärzten im Krankenhaus als gegeben an, weil diese durch die dortigen Strukturen keinen unternehmerischen Einfluss haben. Anästhesisten sind so beispielsweise bei einer Operation zumeist Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeitet.

Die Anästhesistin dieses Falls war wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst überwiegend im OP tätig. Als Honorarärztin nutzte sie bei ihrer Tätigkeit zudem überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses. Entsprechend war die Ärztin hier - wie die beim Krankenhaus angestellten Ärzte - vollständig in den Betriebsablauf eingegliedert. Bei ihrer Tätigkeit als Honorarärztin im Krankenhaus gab es demnach keine unternehmerischen Entscheidungsspielräume. Die Honorarhöhe war hier nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und in diesem Fall nicht ausschlaggebend.

Ob diese Beurteilung auch im Fall eines Stationsarztes greift, bleibt weiterhin offen. Ein Stationsarzt ist bei weitem nicht in ein derartiges Team wie ein OP-Team eingegliedert und steht insoweit auch nicht in Abhängigkeit zu anderen Ärzten wie ein Anästhesist. Nur wenn der Stationsarzt regelmäßig in die Strukturen und Abläufe des Krankenhauses eingefügt ist, sind auch die hier getroffenen Rechtsgründe zutreffend.

Das BSG weist darauf hin, dass ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung dieser Fragestellung hat. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könnten nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Hinweis: Neben der Honorarhöhe ist die Eingliederung in die Arbeitseinheit des Krankenhauses im Rahmen der Würdigung der Gesamtverhältnisse ausschlaggebend, womit weiterhin im Einzelfall eine Sozialversicherungspflicht sowohl bejaht als auch verneint werden kann. Zur Erlangung von Rechtssicherheit hilft im Zweifelsfall nur ein Statusfeststellungsverfahren durch einen Träger der Sozialversicherung.

BSG, Urt. v. 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R

Ob ein gesetzlich versicherter Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für Krankengymnastikbehandlungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts einer Sportschule einfordern kann, musste das Landessozialgericht Hessen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Zur Durchsetzung seines Begehrens legte der Betroffene unter anderem ein Attest seines Orthopäden vom 06.06.2012 vor. Demnach sei es erforderlich, die mehrfach operierte Lendenwirbelsäule (LWS) vorläufig unbefristet mit Physio-Einzel-Krankengymnastik (KG) sowie muskelstärkender sporttherapeutischer Einzel-KG zu versorgen. Hierzu erhalte der Kläger KG außerhalb des Regelfalls verordnet sowie zusätzlich ärztlich frei verordnete Einzel-KG, die der Kläger selbst zu finanzieren habe.

Mit Bescheid vom 22.10.2012 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für selbst finanzierte zusätzliche KG unter Berufung auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.10.2010 ab. Die Behandlung der Wirbelsäulenproblematik sei im Rahmen der Heilmitteltherapie ausreichend möglich. Dagegen klagte der Mann - und scheiterte.

Das LSG schloss sich hier der Vorinstanz an: Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts der Sportschule. Ebenso wenig kam ein Kostenzuschuss in Betracht. Hier hatte der Kläger schon deshalb keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Einzel-KG, weil ihm diese nicht auf Kassenrezept ärztlich verordnet worden ist. Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Versorgung mit Krankengymnastik (KG), wenn dafür eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation hätten die Ärzte auch die Möglichkeit gehabt, dem gesetzlich versicherten Mann außerhalb des Regelfalls KG als Langzeitverordnung zu verordnen, so dass eine laufende Behandlung ohne behandlungsfreie Intervalle möglich gewesen wäre. Somit gab es hier keinen Grund für die Inanspruchnahme zusätzlicher Einzel-KG außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.

LSG Hessen, Urt. v. 17.01.2019 – L 8 KR 264/18

Wenige Tage nach seinem Urteil zur Selbständigkeit von Honorarärzten in Krankenhäusern musste sich das Bundessozialgericht (BSG) mit selbiger Frage bei Honorarpflegekräften in stationären Pflegeeinrichtungen beschäftigen: Sind diese in dieser Tätigkeit regelmäßig als Selbständige oder als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte anzusehen?

Die in einem Pflegeheim beschäftigte Pflegefachkraft des Urteilsfalls setzte ihre Arbeitskraft ebenso vollständig eingegliedert in einen fremden Betriebsablauf ein wie die bei dem Pflegeheim angestellten Fachkräfte. Somit war die Honorarpflegekraft nicht unternehmerisch tätig. Das BSG lehnte eine selbständige Tätigkeit daher auch mit der Begründung ab, dass Pflegefachkräfte im Regelfall in die Organisations- und Weisungsstruktur der stationären Pflegeeinrichtung eingegliedert seien und es kaum unternehmerische Freiheiten gebe. Nicht zuletzt das Sozialgesetzbuch (§ 7 Absatz 1 SGB IV) definiert Beschäftigung als „Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers“.

Hinweis: Eine Selbständigkeit kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Hierfür müssen gewichtige Indizien sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung, zum Beispiel ein Auswahlrecht der zu pflegenden Personen oder bei der Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen, reichen hierfür laut BSG nicht aus.

BSG, Urt. v. 07.06.2018 – B 12 R 6/18 R

Ob eine Zahnarztpraxis nach einer Prüfung auf Unwirtschaftlichkeit eine Honorarkürzung auf Basis von Durchschnittswerten ihrer Fachgruppe akzeptieren muss, hatte das Sozialgericht Kiel (SG) zu bewerten.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen war für das Quartal I/2011 strittig. Drei Zahnärzte waren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der durchschnittliche Fallwert ihrer Praxis überschritt im Quartal I/2011 den Fachgruppendurchschnitt um 54,38 %. Es erfolgte eine Kürzung auf + 30 %, denn die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen offenbarte Einsparpotentiale. So seien individualtherapeutische Maßnahmen beispielsweise den Patienten privat und nicht den gesetzlichen Krankenkassen anzulasten. Nach Ansicht der Zahnärzte ist für die Grenzziehung bei + 30 % keine Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden. Ihr Widerspruch wurde abgewiesen.

Das SG wies die Klage ebenso ab und bestätigte die vom Bundessozialgericht vertretene Rechtsauffassung, dass die Gruppe der Vertragszahnärzte eine homogene Vergleichsgruppe sei. Es bestehe nahezu kein Raum für ein besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen. Die Fallzahlen der Kläger seien extrem hoch und nicht durch Praxisbesonderheiten zu erklären, was die Herabsetzung des Grenzwerts rechtfertige. Die unwirtschaftliche Behandlungsweise sei über einen längeren Zeitraum beobachtet worden. Bei Zahnärzten darf für Fälle der statistischen Vergleichsprüfung daher ein Wert von + 30 % über den Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden.

Hinweis: Praxisbesonderheiten müssen grundsätzlich berücksichtigt werden. Anzuerkennende Besonderheiten sind zum Beispiel aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht entsprechend anzutreffen sind. Diese konnten im Urteilsfall nicht festgestellt werden. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen hatten demnach nicht zu medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten geführt, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit hätten entkräften können.

SG Kiel, Urt. v. 20.06.2018 – S 13 KA 253/16